Предисловие

– 52 –

вом». Ее лицо казалось испуганным и потным, ее воло­сы были спутаны, стоял какой-то омерзительный запах. Эти воспоминания ассоциировались со слабостью и менструацией. Я интерпретировал менструирование как период течки у сук. Позже я реконструировал для ми­стера Н., что, вероятно, вид его матери с испуганным и потным лицом и омерзительный запах были связаны с половыми отношениями с отцом. Я считал его заме­чания о том, что мать не любила секс, и множество воспоминаний о флиртах его отца с другими женщина­ми попытками отрицать бессознательное воспоминание о том, что он видел свою мать, сексуально удовлетво­ренную отцом. Я подчеркиваю, что воспоминание о» матери, подмигнувшей отцу при виде двух собак, было также экранированным воспоминанием такого рода.

Мистер Н. согласился, что моя реконструкция ка­жется правдоподобной, но она «оставляет его холод­ным». В течение следующего сеанса я рассказал ему, что его сексуальное пренебрежение женой, его предпочита­ние проституток было дальнейшим развитием попыток «доказать», что хорошая женщина, замужняя женщина, являющаяся матерью детей, не любит секс, и мужья таких женщин не имеют сексуальных отношений с ни­ми. Пациент рассказал, что во время уик-энда, после­довавшего за тем сеансом, он испытал наиболее пол­ное сексуальное удовлетворение за всю свою жизнь со своей женой. Это последовало за несколькими не­делями сопротивления анализу и сексу, основывавше­гося на идее о том, что все взрослые — ханжи и лгу­ны, за исключением нескольких бунтовщиков и бродяг.

И снова мистер Н. боролся со своим детским кон­фликтом, связанным с сексуальной жизнью родителей. Если он вынужден отказываться от отрицания сущест­вования их сексуальности, он должен ненавидеть их и презирать их за ханжество. Его мать — подмигивающая отцу — краткое выражение этого. Его жена также была «подделкой»; равно как и я, и моя жена. Единственные честные люди — те, кто избегает общества и конвен­ций. Более честно платить за секс деньгами, чем поку­пать его с дорогими домами, одеждой, мехами, машина­ми и т. д. Я интерпретировал для него, что это, веро­ятно, было попыткой унизить его мать и отца и других женатых людей из-за их страсти и предмета зависти —

– 53 –

подмигивания матери. В глубине его концепции была за­висть. Он реагировал бы совершенно иначе, если бы мать подмигнула ему, а не отцу.

Мистер Н. реагировал на эту интерпретацию с угрю­мостью и сопротивлением. Затем медленно, спустя не­дели, он начал размышлять над взаимосвязью между презрением и завистью. Он понял, что у моей формули­ровки, вероятно, есть достоинства. Он с сожалением принял то, что я прав, и с большим неудовольствием отказался от мысли, что его мать не хотела секса с его отцом и предпочитала не вступать в сексуальные отношения вообще. Если же она вступала в эти отно­шения, то делала это, подчиняясь, а затем он в своей фантазии сделал отца импотентом. Вид матери, сек­суально возбужденной отцом, бесил его, приводил в не­годование. Он чувствовал себя как маленький мальчик или как более старший взрослый. Вероятно, ему следо­вало предоставить им право заниматься своей сексуаль­ной жизнью, а самому сконцентрироваться на собствен­ной спальне.

Тщательная проработка требует наибольшего коли­чества времени, по сравнению с другими процедурами психоанализа. Этот клинический пример иллюстрирует некоторую часть работы, которая выполняется при тща­тельной проработке. То, что я сейчас здесь описал, за­няло период почти в полгода. Он начался с того снови­дения пациента, где в его спортивный автомобиль, ос­тановившийся на красный свет светофора, врезался мальчик на велосипеде. Затем мы работали над пробле­мой его эмоциональных реакций на сексуальную жизнь его родителей и над тем, что определяет его собственные сексуальные затруднения. На поверхности было чувство превосходства над отцом и симпатия к матери. Отец был импотентом, хвастуном, а мать — вынужденной недевственницей. Затем, преодолев сильные сопро­тивления, мы обнаружили вспышку гнева к матери и отцу. Затем мать стала отталкивающей, и он стал пре­зирать обоих родителей. К концу этого периода мы раскрыли зависть к сексуальной жизни родителей. В конце концов, мистер Н. делает замечание, что «воз­можно, они имеют право на приватность своей спальни, и ему следовало бы сделать то же самое».

Это не было концом сексуальных проблем мистера

– 54 –

Н., но это продемонстрировало достижение значимого, ценного понимания. Здесь было множество шагов назад и вперед, но прогресс имел место. Например, тема го­мосексуальности не поднималась в тот период, она возникла позже. Появились также и другие проблемы, которые на более короткое и длительное время ото­двигали на задний план сексуальные проблемы, иногда окрашивая последние примесью агрессии. Была также и регрессивная фаза, когда либидо затрагивало другие уровни. Моей целью, однако, было продемонстрировать пример тщательной проработки в психоанализе.

Следует отметить, что часть работы по тщательной проработке выполнялась пациентом вне сеансов. Лишь изредка инсайт приводит к длительным изменениям в поведении очень быстро; это изменение обычно времен­ное, остается изолированным и неинтегрированным. Как правило, требуется длительное время, чтобы пре­одолеть значительные силы, которые сопротивля­ются изменению, и создать прочные структурные из­менения. Связь между печалью и тщательной прора­боткой, а также важностью вынужденного повторения и инстинктом смерти будет обсуждаться во втором то­ме (см. также Фрейд, 1914с, 1926а, 1937а; Феничел, 1941, Глава VI; Гринакре, 1956а, 1956б; Гринсон, 19656).

Четвертый шаг, который я обозначил, представляет собой схематизированную версию того, что в концеп­ции анализа понимается под психическим событием. Все эти шаги необходимы, но некоторые могут быть вы­полнены пациентом спонтанно, в частности, в виде кон­фронтации или части прояснения. Эти шаги не следуют друг за другом непременно в том точно порядке, как они были описаны, поскольку каждая процедура может продуцировать сопротивление, которое должно быть преодолено в первую очередь. Или интерпретация мо­жет быть первой, предшествовать прояснению и облег­чить прояснение данного феномена.

Кроме того, нечто неуловимое из повседневной жи­зни пациента может вторгаться в бытие пациента, и тогда психоэкономические причины будут иметь превос­ходство над всем, что происходит в анализе. Итак, конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка — четыре основные процедуры, которые аналитик выполняет во время анализа.

– 55 –

1.33. Рабочий альянс

Пациент идет на психоанализ потому, что невро­тическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно сложна, чтобы побудить взяться за эту длительную, болезненную, дорогостоящую программу. Функции его Эго и способность к объектным отношениям1, несмотря на невроз, предполагаются достаточно здоровыми для того, чтобы преодолеть психоаналитическую тера­пию. Только относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без больших модифика­ций или отклонений в методе.

Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посредством свободных ассоциаций, реак­ций переноса, сопротивления. Аналитик использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки. Но все это не полностью объясняет то, что удается и не удается в курсе тера­пии. Существует еще один важный терапевтический ин­гредиент, который жизненно важен для успеха или провала терапевтического лечения. Я имею в виду «ра­бочий альянс», который не является ни технической процедурой, пи терапевтическим процессом, но необхо­дим для обоих (Гринсон, 1965а). Здесь я лишь очерчу контуры этого вопроса, более полное обсуждение рабо­чего альянса приводится в секции 3.5.

Рабочий альянс — это относительно неневротичес­кие, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность паци­енту целеустремленно работать в аналитической ситуа­ций. Фрейд (1913б, с. 139) писал об «эффективном пе-

__________

1 Я нахожу термин «объектные отношения» и похожие терми­ны «объекты любви» и «утерянные объекты» неудовлетворитель­ными. Они, как кажется, придают оттенок обезличенности и бесстрастности концепциям, которые наполнены интенсивным личност­ным значением. Однако я продолжаю использовать их, поскольку они широко приняты в психоаналитических кругах и я не нахожу лучшей замены. Термин «объект» восходит к тому замечанию, что Иднуждается в объектах для удовлетворения своих потребностей. В этом смысле объекты, первоначально необходимые для удовлетворения этих потребностей, имеют небольшое отличие или даже уникальность по сравнению с другими, которые, в свою очередь, становятся необходимыми для удовлетворения потребностей Ид.

– 56 –

реносе», взаимопонимании, которое должно быть уста­новлено до того, как интерпретация будет дана паци­енту. Феничел (1941, с. 27) описывает «рациональный перенос», Стоун (1961, с. 104), говорит о «продуманном переносе», Зетцель (1956) — о «терапевтическом аль­янсе», Нач (1958) — о «присутствии аналитика» — все это относится к одной и той же концепции.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитичес­ки с теми инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между созна­тельным Эго пациента и анализирующим Эго аналити­ка (Штерба, 1934). Важным событием является частич­ная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент использует в первую очередь в регулярных аналити­ческих сеансах.

Пациент, аналитик, аналитическая среда содейству­ют формированию рабочего альянса, который является необходимым условием для осознания невротического страдания и возможной помощи от аналитика, побуж­дает пациента стремиться работать в аналитической си­туации. Способность пациента сформировать относи­тельно рациональные, десексуализированные, лишен­ные агрессии взаимоотношения с аналитиком происхо­дит из наличия таких нейтрализованных взаимоотноше­ний в его прошлой жизни. Функции Эго пациента игра­ют в этом решающую роль, поскольку возможность установления многочисленных взаимосвязей с аналитиком определяется способностями Эго быстро восстанавли­вать свои силы.

Аналитик содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и понимании путем ана­лиза сопротивлений, используя свое сочувствующее, эм­патическое, откровенное и некарающее отношение. Ана­литическое окружение (среда) способствует развитию рабочего альянса частотой визитов, продолжительностью лечения, использованием кушетки, молчания и т. д. Это содействует развитию не только регрессии, невроти­ческого переноса, но и рабочего альянса (Гринсон, 1954).

Способ работы аналитика, его терапевтический стиль,

– 57 –

аналитическое окружение создают «аналитическую ат­мосферу», которая чрезвычайно важна для того, что­бы склонить пациента пережить что-нибудь, вместо то­го, чтобы отклонить это. Эта атмосфера способствует рабочему альянсу и соблазняет пациента временно и частично идентифицироваться с точкой зрения анали­тика. Аналитическая атмосфера может также превратить­ся в сопротивление, когда создается обстановка «за­ставить — поверить» и «нереальной жизни» в аналити­ческой работе.

Рабочий альянс — часть взаимоотношений с анали­тиком, которая делает возможным для пациента сотруд­ничество во время аналитического сеанса. Под этим мягким влиянием пациент старается осознать инструк­ции аналитика, его инсайты; обозревать и обдумывать интерпретации и реконструкции, интегрированные иас­симилированные с инсайтами. Рабочий альянс в отно­шении невротического страдания дает стимул для вы­полнения аналитической работы; большая часть необра­ботанного материала поставляется реакциями невроти­ческого переноса пациента.

Для того чтобы успешно анализировать невроз пе­реноса, должен быть развит реальный рабочий альянс пациента и аналитика. Невроз переноса — «перевозоч­ное средство» для отраженного, неприемлемого матери­ала для пациента в аналитическую ситуацию. Способ­ность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса — необходимое ус­ловие для выполнения аналитической работы. Эта спо­собность параллельна расколу в Эго пациента между приемлемым, наблюдающим, анализирующим Эго и переживающим, субъективным, иррациональным Эго.

Этот раскол, расщепление может быть виден в сво­бодной ассоциации. Когда пациент позволяет увлечь себя болезненными воспоминаниями или фантазиями, переживающее Эго находится на переднем плане, и здесь нет осознания значения или соответствия эмоций ситуации. Если в этот момент вмешается аналитик: приемлемое Эго пациента может выдвинуться вперед, и пациент окажется в состоянии осознать теперь, что аф­фекты, которые он испытывает, происходят из его про­шлого, что уже само по себе снижает степень тревож­ности, уменьшает количество различного рода дерива-

– 58 –

тов. Это разделение функций Эго может наблюдаться более четко при анализе сопротивления переноса (Штер­ба, 1929, с, 379). Способность функций Эго к разделе­нию также делает возможным для пациента разделять рабочий альянс и невротический перенос. Суммируя: рабочий альянс, обеспечивая ежедневную мотивацию так же, как и способность выполнять аналитическую работу, имеет большое значение. Основная часть отра­женного, неприемлемого сырого материала сопровож­дается реакциями невротического переноса, а в основ­ном — неврозом переноса.

  1. Предисловие (201)

    Документ
    Наступает третье тысячелетие. Во всем мире происходят существенные изменения в сфере труда, информации и власти. Образование становится самостоятельным фактором глубоких социальных и экономических перемен.
  2. Предисловие (164)

    Документ
    Общественным наукам очень повезло при социализме. В наследии Маркса — Энгельса — Ленина были однозначно сформулированы подходы, выводы и оценки, так что задача ученого значительно упрощалась.
  3. Предисловие (199)

    Документ
    Каталог выставки «Русские в Англии: между двумя войнами (1917-1940 гг.)» был подготовлен к Международной конференции «Культурное и научное наследие российской эмиграции в Великобритании (1917-1940 гг.
  4. Предисловие.

    Документ
    Учебная дисциплина «Методика преподавания математики» отно­сится к циклу педагогических дисциплин и изучается студентами, уже получившими определенную философскую, психологическую, общедидактическую, логическую и математическую подготовку.
  5. Предисловие (11)

    Документ
    Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний многообразны, и практический врач нередко встречается с большими трудностями при постановке диагноза.
  6. Предисловие (105)

    Документ
    Представляем вашему вниманию «Календарь знаменательных и памятных дат - 2007 год». Материалы указателя состоят из двух частей. В первой части представлены «Знаменательные и памятные даты Республики Казахстан 2007 года», «Знаменательные
  7. Предисловие (110)

    Документ
    Хвала Аллаху Господу миров. Мир и благословление пророку Мухаммаду и его семье. Да будет доволен Аллах его сподвижниками, и да смилуется Он над теми, кто последовал за ними в благочестие.
  8. Предисловие (111)

    Документ
    Предисловие Характерной чертой нашего времени являются интенсив­но развивающиеся процессы информатизации практически во всех сферах человеческой деятельности.
  9. Предисловие (153)

    Документ
    В учебнике впервые обобщены научные и практические достижения в новой области знаний – безопасности жизнедеятельности. Он подготовлен в соответствии с примерными программами дисциплины «Безопасность жизнедеятельности» (БЖД) для всех
  10. Предисловие (157)

    Документ
    10 лет назад, когда мы, члены вновь созданной кафедры «Информационная безопасность» Южно-Уральского государственного университета, открывали в Челябинске абсолютно новые образовательные направления, связанные со сферой информационной

Другие похожие документы..