Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями 14. 00. 08. Глазные болезни 03. 00. 04. Биохимия

Это позволило добиться купирования осложнений у всех пациентов в сроки от 3 суток (асептический отек роговичного клапана) до 2 месяцев (субэпителиальная фиброплазия (метаболическая коррекция назначалась вместе с рассасывающими препаратами – «Лидаза»)). У всех пациентов исчезновение клинической симптоматики сопровождалось нормализацией биохимических коэффициентов поражения роговицы (таблица 5).

Все вышеизложенное подтверждает диагностическую значимость разработанных коэффициентов и адекватность выбора медикаментозной коррекции атипичного течения КРО.

На основании полученных данных, предложен алгоритм прогнозирования и ранней диагностики атипичного послеоперационного течения КРО. В раннем послеоперационном периоде целесообразен анализ показателей ФСК, и при получении измененных результатов, а также при наличии сомнительной клинической картины или дооперационных факторов риска – необходим анализ СЖ с вычислением коэффициентов степени поражения роговицы, а также КМ для выявления морфологических признаков атипичного течения.

Таблица 5. Значения биохимических коэффициентов степени поражения роговицы у пациентов с дисметаболическими осложнениями КРО до и после лечения, (** - р0,5 по сравнению с данными до лечения)

Вид послеоперационного осложнения КРО

К1 у пациентов с

осложнениями до

К2 лечения

К1

после лечения

К2

Отек роговичного клапана,

n = 7

59,0 ± 3,4

2,4 ± 0,3

26,2 ± 1,1 **

1,3 ± 0,2 **

Нейротрофическая эпителиопатия (НЭ), n = 10

62,3 ± 1,9

2,8 ± 0,4

32,8 ± 0,9 **

0,9 ± 0,2 **

Нарушение реэпителизации, n = 10

59,6 ± 3,7

2,6 ± 0,2

36,2 ± 3,2 **

1,5 ± 0,5 **

Синдром сухого глаза (ССГ), n = 7

64,3 ± 6,7

2,5 ±0,9

32,2 ± 4,7 **

1,4 ±0,4

ССГ + НЭ,

n = 18

61,2 ± 2,3

2,4 ± 0,4

35,7 ± 1,4 **

1,3 ± 0,3 **

Субэпителиальная фиброплазия роговицы, n = 21

79,2 ± 3,5

2,6 ±0,7

22,5 ± 1,5 **

0,7 ±0,2 **

III этап. Клиническое доказательство эффективности разработанного алгоритма диагностики, прогнозирования, коррекции и профилактики поражений роговицы, индуцированных КРО

Исследование проводили у пациентов третьей основной группы с миопией и исходно измененной роговицей. Операция ЛАЗИК прошла без осложнений. Пациенты были разделены на 2 равные подгруппы.

У всех пациентов обследование проводилось по предложенному выше алгоритму, но у пациентов первой подгруппы медикаментозное лечение осуществляли по стандартной схеме, а у пациентов второй подгруппы к стандартной терапии добавляли медикаментозную коррекцию выявленных метаболических нарушений (антиоксиданты и/или репаранты).

Результаты: В 1-ой подгруппе на 2 сутки после операции, средняя и тяжелая степень поражения роговицы по данным биохимических коэффициентов СЖ выявлена на 14 глазах (из 50), что в дальнейшем, сопровождалось атипичным послеоперационным течением в 13 случаях. Из них: асептический отек роговичного клапана - 2 глаза; НЭ + ССГ – 6 глаз, НЭ – 5 глаз. У пациентов 2-ой подгруппы средняя и тяжелая степень поражения роговицы отмечена на 18 глазах. Проведена метаболическая коррекция. Осложнения отмечались лишь на 1 глазу в позднем послеоперационном периоде (ССГ через 1 месяц).

Таким образом, проведение метаболической коррекции позволило добиться неосложненного послеоперационного течения в 98 % случаев.

Полученные результаты доказали правомочность наших предположений и позволили предложить алгоритм профилактики послеоперационных дисметаболических осложнений КРО (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм профилактики атипичного послеоперационного течения КРО

На 2-3 день после операции при изменении показателей ФСК, сомнительной клинической картине или исходно измененной роговице, следует вычислять биохимические коэффициенты поражения роговицы.

При соответствии полученных результатов величинам, характерным для неосложненного течения КРО – рекомендуется стандартная терапия, при выявлении отклонений – необходимо проводить конфокальную микроскопию для определения морфологических признаков атипичного течения и коррекцию метаболических сдвигов (назначение антиоксидантов и репарантов).

Контролем эффективности метаболической коррекции может служить исчезновение клинической симптоматики, нормализация значений биохимических коэффициентов поражения роговицы, исчезновение патоморфологических конфокальных признаков атипичного течения КРО.

Выводы

1. Комплексный анализ слезной жидкости выявил особенности послеоперационного метаболического статуса после кераторефракционных операций: после ФРК максимальные сдвиги отмечались в системе свободно-радикальное окисление/антиоксидантная защита, после ЛТК – в системе синтез/распад белка, после ЛАЗИК – минимальные по степени выраженности сдвиги в обеих системах.

2. Разработаны неинвазивные скрининговые методы определения степени поражения роговицы, основанные на вычислении соотношений биохимических показателей слезной жидкости (МДА/СОД и общий белок/мочевина), и позволяющие с высокой достоверностью прогнозировать характер послеоперационного течения кераторефракционных операций.

3. Динамическое исследование роговицы с помощью конфокальной микроскопии позволило неинвазивно прижизненно выявить морфологические особенности неосложенного послеоперационного течения кераторефрационных операций, к которым относятся изменение цитоархитектоники эпителия, активация стромальных нервов, появление «активных» клеток, ограниченный по времени асептический отек экстацеллюлярного матрикса и др.

4. Выявлены специфические метаболические изменения (резкое повышение уровня МДА и/или мочевины на фоне снижения активности СОД и/или содержания общего белка в слезе) и морфологические критерии (замедленная или патологическая реэпителизация, длительный, тотальный отек экстрацеллюлярного матрикса, длительное существование «ацеллюлярной» интрастромальной зоны и др.), характерные для атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций и требующие медикаментозной коррекции.

5. Разработана и клинически апробирована неинвазивная скрининговая клинико-морфолого-биохимическая система прогнозирования и ранней диагностики осложнений кераторефракционной хирургии, основанная на вычислении биохимических коэффициентов степени поражения роговицы и выявлении патоморфологических признаков с помощью конфокальной микроскопии.

6. Разработаны принципы медикаментозной коррекции и профилактики послеоперационных осложнений кераторефракционных операций, связанных с нарушением метаболизма, включающие назначение антиоксидантов (Эмоксипин) и/или репарантов (Корнерегель или Баларпан) с контролем эффективности лечения, основанным на нормализации метаболического статуса.

Практические рекомендации

1. У пациентов с исходно измененной роговицей вследствие перенесенных ранее КРО или контактных линз; с сомнительной клинической картиной раннего послеоперационного периода КРО; с измененными показателями ФСК, рекомендуется проводить оценку степени поражения роговицы с помощью вычисления биохимических коэффициентов АОЗ-СРО и синтез/распад белка и конфокальной микроскопии.

2. При выявлении прогностически неблагоприятных значений биохимических коэффициентов поражения роговицы и морфологических признаков атипичного течения послеоперационного периода необходимо проводить метаболическую коррекцию с помощью антиоксидантов (препарат «Эмоксипин») и/или репарантов (препаратов «Корнерегель» или «Баларпан»).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Изучение ферментов и метаболитов слезной жидкости у пациентов с сахарным диабетом I типа и герпетическим кератитом / В сб. научн. статей Открытого российского конкурса на лучшую научную работу студентов 2001 года по разделу «Медицинские науки».-М., 2001.- С. 41-43

  2. Динамика функциональных и биохимических показателей слезной жидкости в условиях контактной коррекции зрения // Глаз, 2002.-№6.-С.17-21. (соавт. Линник Е.А., Колединцев М.Н., Линник А.Л.)

  3. Изменение показателей слезной жидкости у послеоперационных пациентов, нуждающихся в использовании лечебных контактных линз / В сб. научн. статей 50 студенческой научной конференции, посвященной 80-летию МГМСУ: М., 2002.- С. 89.

  4. Результаты комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции аномалий рефракции / В сб. научн. статей XXIV Итоговой научной конференции молодых ученых: М., 2002.- С.46 (соавт. Колединцев М.Н.)

  5. Роль системных и регионарных факторов в адаптации глаза к контактной коррекции зрения / В сб. научн. статей Открытого российского конкурса на лучшую научную работу студентов 2002 года по разделу «Медицинские науки».-М., 2002.- С. 80-82

  6. Возможности комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции после кераторефракционных операций/ В сб. науч. статей XXV Итоговой научной конференции молодых ученых: М., 2003.-С.36. (соавт. Емелина В.Г., Колединцев М.Н.)

  7. Методика комплексного анализа слезной жидкости при контактной коррекции зрения / В сб. научн. статей 51 Итоговой студенческой медицинской научной конференции (с международным участием): М., 2003.-С. 129.

  8. Изучение метаболических изменений слезной жидкости при развитии глазных проявлений системной патологии/ В сб. научн. статей III Российской конференции молодых ученых, посвященной 60-летию РАМН «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», М.-2004.-С.566-567 (соавт. Колединцев М.Н., Семенова А.Л.).

  9. Изменение биохимических показателей слезной жидкости при офтальмологических проявлениях системной патологии // Офтальмология, 2004.-том 1.-№3.-С.63-69 (соавт. Колединцев М.Н.)

  10. Биохимический анализ слезы в диагностике заболеваний // Клиническая лабораторная диагностика.- 2005.-№10.-С. 77-79. (соавт. Терехина Н.А., Петрович Ю.А., Реук С.Э., Оболенский Ю.А.).

  11. Разработка метода скрининговой неинвазивной оценки степени поражения роговицы при кераторефракционных операциях и контактной коррекции зрения / В сб. научн. статей XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ: М.-2005.- С. 235-236 (соавт. Колединцев М.Н.)

  12. Разработка методов оценки глубины поражения роговицы после фоторефракционных операций / В сб. научн. статей VI Международной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии –2005»: М.-2005.-С.401-406 (соавт. Петрович Ю.А., Першин К.Б., Пашинова Н.Ф.)

  13. Изучение гистоморфологии роговицы in vivo с использованием конфокального микроскопа ConfoScan-4 (Nidek, Japan) в кераторефракционной хирургии / В сб. научн. статей «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии – 2006»: М., 2006.- С. 1-3 (соавт. Качалина Г.Ф., Дога А.В., Кишкин Ю.И)

  14. Использование конфокальной микроскопии – метода прижизненной визуализации ультраструктуры роговицы в кераторефракционной хирургии / В сб. научн. статей VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2006»: М., 2006.- С. 82-89 (соавт. Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Д.Ю)

  15. Использование конфокальной микроскопии для оценки качества репаративно-восстановительного процесса в роговице у пациентов после лазерной термокератопластики на приборе «Око-1» / В сб. научн. статей Научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2006. Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения»: М., 2006.- С. 355-358 (соавт. Мушкова И.А., Майчук Д.Ю., Дога А.В.).

  16. Лазерная термокератопластика (ЛТК): динамика послеоперационного состояния функционального слезного комплекса / В сб. научн. статей VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2006»: М. -2006.- С. 186-195. (соавт. Мушкова И.А., Дога А.В., Качалина Г.Ф., Майчук Д.Ю, Антонова Е.Г.).

  17. Прижизненная гистоморфология роговицы после ЛТК по данным конфокальной микроскопии на приборе Confoscan 4 / В сб. научн. статей I Всерос. научн. конф. молодых ученых: Актуальные проблемы офтальмологии: М., 2006.- С. 444-447. (соавт. Мушкова И.А.)

  18. Роль окислительного стресса в патогенезе осложнений фоторефракционной хирургии / В сб. научн. статей Научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006. Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения»: М., 2006.- С.345-349. (соавт. Петрович Ю.А., Колединцев М.Н., Оболенский Ю.А.)

  19. Роль метаболических факторов в развитии глазных проявлений системной патологии / В сб. научн. статей XXVIII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ: М.-2006.-С. 194. (соавт. Колединцев М.Н.)

  20. Инфракрасные лазеры в коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма / В сб. научн. статей VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2007»: М., 2007.-С. 75-80 (соавт. Дога А.В., Семенов А.Д., Мушкова И.А., Качалина Г.Ф.)

  21. Использование конфокальной микроскопии для определения показаний к кераторефракционной хирургии в сложных дифференциально-диагностических случаях / В сб. научн. статей Научно-практической конференции офтальмологов Узбекистана «Актуальные проблемы офтальмологии»: Ташкент, 2007.-С. 43-44. (соавт. Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И.)

  22. Лазерная термокератопластика: клинико-функциональные аспекты послеоперационного состояния органа зрения // Вестник Российской АМН, 2007.- №8.- С. 36-42 (соавт. Дога А.В., Семенов А.Д., Качалина Г.Ф., Мушкова И.А.).

  23. Лазерная термокератопластика (ЛТК): клинические аспекты послеоперационного состояния органа зрения/ В сб. научн. статей «Ерошевские чтения»: Самара, 2007.-С. 490-494. (соавт. Семенов А.Д., Дога А.В., Мушкова И.А.).

  24. Некоторые аспекты кератэктазии после фоторефракционных операций В сб. научн. статей VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2007»: М., 2007.-С. 116-122 (соавт. Качалина Г.Ф., Петрович Ю.А.)

  25. Особенности лазерной термокератопластики у гиперметропов слабой и средней степени пресбиопического возраста В сб. научн. статей VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2007»: М., 2007.-С. 182-191 (соавт. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А., Антонян С.А.)

  26. Прогностическая значимость нового биохимического коэффициента оценки степени повреждения роговицы в фоторефракционной хирургии / В сб. научн. статей II Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»: М., 2007.-С. 205-207 (соавт. Качалина Г.Ф., Петрович Ю.А.)

  27. Российские технологии эксимерлазерной хирургии / В сб. статей Всерос. научн. конф. с междунар. участием «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия»: СПб.: Человек, 2007.- С. 34-35 (соавт. Дога А.В., Семенов А.Д., Качалина Г.Ф.).

  28. In vivo confocal Microscopy of the Corneal Regenerating Processes after Laser Thermokeratoplasty. Intraocular implant & refractive society, India – vol. 3, No. 2, May to August 2006 (co-authors Kachalina G.F., Mushkova I.A., Maychuk D.Yu.).

  29. Balance of wavefront aberrations in photorefractive surgery / Nidek Navex Seminar Middle East & Africa.- Dubai, 2007.- Р. 11 (co-authors Doga A.V., Kachalina G.F.)

  30. Confocal microscopy of Corneal Wound Healing after Ho:YAG Laser Thermokeratoplasty // Journal of Refractive Surgery, - vol. 23, November 2007.-P.1-4 (co-authors Doga A.V., Mushkova I.A.).

  31. Confocal Microscopy of the cornea and biochemical analysis of tears in the investigation of the keratectasia pathogenesis after photorefractive surgery// Abstracts of XXV Congress of ESCRS: Stockholm – 2007.-P. 91-92 (co-author Kachalina G.F.)

  32. The investigation of the corneal regeneration processes after laser thermokeratoplasty using in vivo confocal microscopy / Nidek Navex Seminar Middle East & Africa.- Dubai, 2007.- Р. 13 (co-authors Doga A.V., Mushkova I.A., Kachalina G.F.).

  33. Russian technologies of infrared refractive Microsurgery of the cornea. // In A. Garg, JT Lin, J l Alio et al: “Mastering the techniques of Laser applications in ophthalmology” -Jaypee Brothers medical publishers LTD, New Delhi, 2007. –P.761-783 (co-authors Takhchidi K.P., Doga A.V., Mushkova I.A.).

Патенты на изобретения РФ:

1. «Способ определения степени поражения роговицы» № 2272288, от 10.03.2005 опубликовано: 20.03.2006 Бюл. №8 (соавт. Петрович Ю.А., Колединцев М.Н.).

2. «Способ определения степени поражения роговицы» № 2272289, от 17.03.2005 опубликовано: 20.03.2006 Бюл. №8 (соавт. Петрович Ю.А., Колединцев М.Н., Оболенский Ю.А.)

Список сокращений:

АОЗ – антиоксидантная защита

АТФ – аденозинтрифосфорная кислота

ВРСП – время разрыва слезной пленки

КМ – конфокальная микроскопия

КРО – кераторефракционная операция

КФК - креатинфосфокиназа

ЛАЗИК – лазерный интрастромальный

кератомилез

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛТК – лазерная термокератопластика

МДА – малоновый диальдегид

НЭ – нейротрофическая эпителиопатия

ОСЭР – оценка состояния эпителия

роговицы

СЖ – слезная жидкость

СОД - супероксиддисмутаза

СП – слезная пленка

СРО - свободно-радикальное окисление

ССГ – синдром «Сухого глаза»

ТШ-1 - Тест Ширмера-1

ТШ-2 - Тест Ширмера-2

ФРК – фоторефрактивная кератэктомия

ФСК – функциональный слезный

Комплекс

Биографические данные

Майчук Наталия Владимировна, 1980 г. рождения, в 2003 г. окончила лечебный факультет Московского Государственного Медико-стоматологического Университета по специальности «Лечебное дело» с Дипломом с отличием.

С 2003 г. по 2005 г. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней МГМСУ.

С 2005 г. по настоящее время обучается в очной клинической аспирантуре МГМСУ на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Результаты научных исследований, вошедших в диссертацию, отмечены следующими наградами (в скобках указаны № в списке опубликованных работ):

- Медали Министерства образования РФ по итогам Открытых конкурсов на «Лучшую студенческую научную работу» по разделу «Медицинские науки» в 2001 и 2002 гг. (№ 1,5).

- Медаль РАМН за лучшую научную работу по итогам III Конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» в 2004 г. (№ 8).

- Дипломы I степени на 50 и 51 студенческих научных конференциях МГМСУ в 2002,2003 гг. (№ 3,7).

- Дипломы I степени на 24,25,27,28 Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ в 2002,2003,2005,2006 гг. (№ 4,6,11,19).

- Диплом лауреата I премии во II Всерос. научн. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2007 г. (№ 26).

- Премия за исследование «Перспективы применения препарата Мексидол для профилактики и коррекции послеоперационных осложнений фоторефракционной хирургии» в Конкурсе на лучшую научно-практическую работу по применению препарата Мексидол в клинической практике на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство -2006».

- Грант за научно-исследовательскую работу «Состояние функционального слезного комплекса при коррекции гиперметропии методом лазерной термокератопластики» на конкурсе The Sicca Award 2006 for “Research Projects”.

  1. М. И. Давыдова Результаты научных исследований, готовые к практическому применению, обобщены Организационно-аналитическим управлением рамн по материалам, представленным научно-исследовательскими учреждениями рамн (2)

    Документ
    Четвертый выпуск сборника «Научные разработки НИУ РАМН – практическому здравоохранению» подготовлен Организационно-аналитическим управлением РАМН. Цель сборника – ознакомить научную медицинскую общественность, специалистов практического

Другие похожие документы..