Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями 14. 00. 08. Глазные болезни 03. 00. 04. Биохимия

Анализ полученных результатов выявил, что течение послеоперационного периода КРО согласуется с общебиологическими принципами адаптации к стрессорному фактору, описанными Г. Селье и позволил выделить следующие стадии.

Неспецифическая реактивная стадия характеризуется повреждением клеток (механическое, фотохимическое, термическое воздействие, цитотоксическое действие продуктов клеточного распада), а также гипоксией, нарушением архитектоники СП, раздражением нейрорецепторов. В ответ развивается неспецифическая реакция глаза и слезной железы (увеличение слезопродукции, выброс факторов неспецифической резистентности, миграция воспалительных клеток макрофагального ряда, раскрытие резервных микрососудов).

Продолжительность: ЛАЗИК - до 24 часов; ФРК – до 3 сут.; ЛТК – до 7 сут.

Специфическая реактивная стадияподразделяется на:

- раннюю фазу включения компенсаторных механизмов, которая сопровождается активацией регенераторного процесса, переходом обмена на анаэробный гликолиз (энергетически не выгодный, но единственно возможный в условиях отека тканей и гипоксии) и активным использованием дополнительных источников энергии (триглицеридов и аминокислот).

Продолжительность: ЛАЗИК, ФРК, ЛТК – до 3 мес.

- позднюю фазу включения компенсаторных механизмов, которая характеризуется восстановлением аэробного пути утилизации глюкозы и нейротрофической функции в центральной оптической зоне роговицы.

Продолжительность: ЛАЗИК– до 8 мес.; ФРК– до 10 мес.; ЛТК– до 12 мес.

Стадия исходов. При соразмерности повреждающего воздействия КРО и компенсаторных возможностей организма достигается адаптация. Сроки достижения: ЛАЗИК – после 8 мес.; ФРК – после 10 мес.; ЛТК – после 12 мес.

Соответствие послеоперационного течения КРО описанным выше стадиям, характеризует адекватную адаптивную реакцию глаза, оптимальное течение которой обеспечивается стандартной общепринятой медикаментозной терапией.

IIб: изучение функциональных, метаболических и морфологических особенностей атипичного послеоперационного течения КРО проводилось при комплексном обследовании пациентов второй основной группы (с отклонениями послеоперационного течения КРО) и сопоставлении с результатами при типичном течении послеоперационного периода (первая основная группа).

Несмотря на широкий спектр анализируемых вариантов атипичного послеоперационного течения КРО, были выявлены следующие закономерности:

- анализ показателей ФСК у ряда пациентов с выявленными клинически послеоперационными дисметаболическими отклонениями (нейротрофическая эпителиопатия, субэпителиальная фиброплазия и т.д.) не имели достоверной разницы от результатов при неосложненном течении КРО; однако, в большинстве случаев (около 75%) исследование ФСК позволяло выявить грубую патологию глазной поверхности и слезопродуцирующего аппарата;

- наибольшие изменения биохимического состава СЖ практически у всех у пациентов с атипичным послеоперационным течением КРО касались показателей белкового обмена (общий белок и мочевина) и окислительного стресса (МДА и СОД); причем изменения биохимического состава СЖ, как правило, предшествовали клинической картине послеоперационных осложнений;

- КМ роговицы у пациентов с атипичным послеоперационным течением КРО во всех случаях выявляла специфические патоморфологические признаки.

Сопоставление клинической картины, биохимических изменений в СЖ, ультраструктурных особенностей роговицы у пациентов с типичным и атипичным послеоперационным периодом КРО, позволило выделить признаки различных степеней поражения роговицы:

Интактная роговица – при биомикроскопии и КМ роговицы отсутствуют специфические особенности, значения биохимических показателей СЖ соответствуют исходным величинам для эмметропии или аметропии.

Легкая степень поражения роговицы– при биомикроскопии изменения отсутствуют или отмечается точечная эпителиопатия на ограниченном участке; при КМ: слабый отек и нарушение цитоархитектоники эпителия, слабый отек экстрацеллюлярного матрикса, активация стромальных нервов, единичные «активные клетки»; изменение биохимических показателей СЖ, сопоставимое с величинами раннего послеоперационного периода ЛАЗИК.

Средняя степень характеризуется биомикроскопически видимым поверхностным отеком роговицы, наличием эпителиальных эрозий; при КМ отмечаются зоны отсутствия эпителиоцитов, истончение эпителиального пласта, отек пограничных мембран, активация нервных волокон субэпителиального сплетения Райзера и стромальных нервов, большое количество «активных» клеток, морфологически измененных кератоцитов (удлиненных, искривленных, с визуализируемыми отростками), дендриформных клеток Лангерганса, отек экстрацеллюлярного матрикса; при биохимическом исследовании СЖ отмечаются выраженные изменения большинства показателей, свидетельствующие об энергетическом голоде и превалировании катаболических реакций над анаболическими.

Тяжелая степень характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы, однако, это не является облигатным признаком и в ряде случаев, вместо отека отмечается замедленная реэпителизация обширных эрозий роговицы, воспалительная инфильтрация интерфейса, субэпителиальная фиброплазия роговицы. КМ выявляет отек и метаплазию эпителия, наличие обширных эпителиальных дефектов, отек пограничных мембран, экстрацеллюлярного матрикса, эндотелия, «выдавливание» отдельных клеток эндотелия из визуального среза из-за стромального отека. Отек нервных волокон, гиперцеллюлярность стромы за счет большого количества «активных» клеток и морфологически измененных кератоцитов или, наоборот, появление интрастромальной ацеллюлярной зоны. Определить, являются ли данные признаки прогностически неблагоприятными для развития дисметаболических осложнений или транзиторными изменениями раннего послеоперационного периода, помогает биохимическое исследование СЖ. При ЛАЗИК перечисленные конфокальные признаки всегда сопровождаются резкими сдвигами метаболизма и свидетельствуют о декомпенсации и формировании дисметаболических осложнений. При ФРК и ЛТК подобные признаки на 2-3 день послеоперационного периода в сочетании биохимическими показателями СЖ, соответствующими величинам, характерным для неосложненного течения, являются транзиторными и, обычно, не сопровождается осложнениями. Однако необходим мониторинг за динамикой регресса морфологических и метаболических изменений.

Крайне тяжелая степень сопровождается тотальным отеком роговицы и/или наличием медленно реэпителизирующихся эрозий роговицы и/или формированием грубой стромальной фиброплазии, обширных интрастромальных рубцов роговицы на месте коагулятов и другими признаками дисметаболических послеоперационных осложнений. При КМ определяются специфические особенности дисметаболических осложнений. Биохимические изменения СЖ отражают максимальную выраженность СРО на фоне угнетения АОЗ и значительное превалирование распада над биосинтезом белка. Отмечаются и другие метаболические сдвиги.

На основании полученных результатов были отобраны маркеры для разработки диагностического алгоритма оценки степени поражения роговицы, индуцированного КРО, а также раннего выявления или прогнозирования атипичного послеоперационного течения.

Биохимические коэффициенты для определения степени поражения роговицы

Было предложено и запатентовано 2 формулы расчета биохимических коэффициентов оценки степени поражения роговицы:

1) первый коэффициент позволяет оценить степень поражения роговицы в результате окислительного стресса:

, где:

МДА – содержание малонового диальдегида, показателя активности свободно-радикального окисления; СОД– активность супероксиддисмутазы, наиболее активного фермента антиоксидантной защиты; 54 – соотношение МДА х1000/СОД у здоровых людей.

При К18 - поражение роговицы отсутствует, при 8К138 - легкая степень поражения роговицы, при 38К155 - средняя, при 55К175 – тяжелая, при К175 - крайне тяжелая.

2) второй коэффициент позволяет оценить степень поражения роговицы в результате нарушения в системе синтез-распад белка:

,где:

Б – содержание белка, показателя белково-синтетической активности клеток; М – содержание мочевины – продукта биодеградации белка; 4,9 – средняя величина соотношения Б/М в норме.

При К20,7 - поражение роговицы отсутствует, при 0,7К21,4 – легкая степень поражения роговицы, при 1,4К22,8 – средняя степень, при 2,8К24,1 - тяжелая степень, при К24,1 – крайне тяжелая.

Вычисление предложенных коэффициентов у пациентов с неосложненным послеоперационным периодом и дисметаболическими осложнениями после КРО позволило получить следующие результаты:

  1. В раннем послеоперационном периоде после ФРК отмечается тяжелая степень поражения роговицы при вычислении коэффициента оценки окислительного стресса и средняя по нарушению белкового обмена. Нормализация значений коэффициентов достигалась к 8 (К1) и 6 (К2) месяцам послеоперационного периода;

  2. При ЛТК отмечается тяжелая степень поражения роговицы, связанная с белковыми нарушениями, и средняя - по уровню окислительного стресса с нормализацией к 12 и 8 месяцам соответственно;

  3. При ЛАЗИК изменения метаболического статуса (К1 и К2) минимальны по степени выраженности и достижение исходного уровня наблюдалось к 8 месяцу послеоперационного периода (рис.3,4).

Рис. 3 Изменение коэффициента степени поражения роговицы К1 в динамике неосложненного послеоперационного течения КРО

Рис. 4 Изменение коэффициента степени поражения роговицы К2 в динамике неосложненного послеоперационного течения КРО

- Вычисление коэффициентов у пациентов 2 основной группы (с послеоперационными дисметаболическими осложнениями) выявило, что практически во всех случаях величины коэффициентов в несколько раз превышали показатели у пациентов с неосложненным течением КРО. Значения коэффициентов степени поражения роговицы у ряда пациентов с послеоперационными осложнениями по сравнению с неосложненным течением, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Значения биохимических коэффициентов степени поражения роговицы у пациентов с дисметаболическими осложнениями КРО,

(** - р0,5 по сравнению с неосложненным течением)

Вид послеоперационного осложнения КРО, n = количество глаз

К1 у пациентов с

дисметаболическими

К2 осложнениями

К1 у пациентов с

неосложненным

К2 течением КРО

Отек роговичного клапана,

n = 7

59,0 ± 3,4 **

2,4 ± 0,3 **

24,2 ± 1,1

1,1 ± 0,2

Нейротрофическая эпителиопатия (НЭ), n = 10

62,3 ± 1,9 **

2,8 ± 0,4 **

31,8 ± 0,9

0,9 ± 0,2

Нарушение реэпителизации, n = 10

59,6 ± 3,7 **

2,6 ± 0,2 **

35,8 ± 3,2

1,3 ± 0,5

Синдром сухого глаза (ССГ), n = 7

64,3 ± 6,7 **

2,5 ±0,9

31,8 ± 4,7

1,9 ±0,4

ССГ + НЭ,

n = 18

61,2 ± 2,3 **

2,4 ± 0,4 **

34,7 ± 1,4

1,1 ± 0,3

Субэпителиальная фиброплазия роговицы, n = 21

79,2 ± 3,5 **

2,6 ±0,7 **

25,5 ± 2,1

0,7 ±0,2

Таким образом, предположили, что в патогенезе дисметаболических осложнений КРО важную роль играют окислительный стресс и нарушения белкового обмена. Для подтверждения гипотезы к стандартной терапии у пациентов с атипичным течением КРО провели медикаментозную коррекцию окислительного стресса препаратом «Эмоксипин», нарушений обмена белка – «Корнерегель» или «Баларпан» по 2 капли 3-4 раза в сутки.

  1. М. И. Давыдова Результаты научных исследований, готовые к практическому применению, обобщены Организационно-аналитическим управлением рамн по материалам, представленным научно-исследовательскими учреждениями рамн (2)

    Документ
    Четвертый выпуск сборника «Научные разработки НИУ РАМН – практическому здравоохранению» подготовлен Организационно-аналитическим управлением РАМН. Цель сборника – ознакомить научную медицинскую общественность, специалистов практического

Другие похожие документы..