Диагностика и лечение изменений поверхности глаза при компьютерном зрительном синдроме 14. 01. 07 глазные болезни

На правах рукописи

Пимениди Мария Константиновна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПОВЕРХНОСТИ ГЛАЗА ПРИ КОМПЬЮТЕРНОМ ЗРИТЕЛЬНОМ СИНДРОМЕ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2010 г

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Полунин Геннадий Серафимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Луцевич Екатерина Эммануиловна

Доктор медицинских наук Майчук Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «29» ноября 2010г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д. 001. 040. 01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат диссертации разослан «____» 2010 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Надежда Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследований

Компьютеры являются одним из наиболее выдающихся изобретений XX века. Так, по данным Американского Бюро Статистики, в Соединенных Штатах ежедневно на своих рабочих местах компьютерами пользуются более 100 миллионов человек. С 1999 года 95% школ Соединенных Штатов, согласно Национальному центру статистики образовательных учреждений, оснащены компьютерной техникой (Thomson W.D., 1999). J.E. Sheedy и соавт. показали, что жалобы 1 из 6 пациентов, обратившихся к врачам, связаны с длительным использованием компьютеров (Sheedy J.E., 1992). При работе с персональными компьютерами (ПК) зрительное утомление развивается уже после первого часа работы, и последующие проявления могут нивелироваться лишь развитием компенсаторных процессов (Роземблюм Ю.З. и соавт., 1998; Аветисов С.Э. и соавт., 2004).

При длительной работе за монитором появляется целый ряд общих и глазных жалоб. Офтальмологические симптомы, возникающие у пользователей компьютерами, были объединены под общим названием «компьютерный зрительный синдром» (КЗС) (Chiaccon M.N., 2000).

Изменения, возникающие при длительной работе с ПК, включают появление (или прогрессирование уже имеющейся) близорукости и дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) с последующим развитием синдрома «сухого глаза» (ССГ) (Rimault R., 1984; Gringolo F.M., 1986). ДМЖ является одной из наиболее частых причин развития ССГ при КЗС, таким образом, сохраняется актуальность разработки новых способов диагностики и лечения ДМЖ, которая обусловлена с одной стороны распространенностью данного состояния, и с другой стороны наличием лишь единичных работ, посвященных его коррекции.

Целью данной работы было изучение изменений поверхности глаза при компьютерном зрительном синдроме, разработка методов диагностики и лечения.

Задачи исследования:

  1. Выявить изменения глазной поверхности при КЗС и изучить его субъективные проявления.

  2. Изучить состояние мейбомиевых желез и липидного слоя слезной пленки у пациентов с КЗС.

  3. Выявить морфологические изменения конъюнктивы и роговицы при КЗС.

  4. Изучить состояние слезопродукции у пациентов с КЗС.

  5. На основании клинического обследования определить объективные признаки, определяющие выраженность симптоматики при КЗС.

  6. Выявить факторы риска возникновения изменений глазной поверхности при КЗС.

  7. Разработать способ объективной оценки функционального состояния мейбомиевых желез.

  8. Оценить эффективность терапевтической гигиены век в качестве лечения и профилактики изменений поверхности глаза при КЗС.

Научная новизна и практическая значимость работы

У 66 пациентов (132 глаза) с КЗС выявлены объективные изменения глазной поверхности и определены факторы риска развития данного состояния. Разработан новый объективный способ диагностики функционального состояния мейбомиевых желез (Патент RU 2 373 832 C1 от 11.07.2008) – осмиевый тест, изучена корреляция данных нового метода с другими известными способами диагностики ДМЖ. Разработан эффективный метод лечения и профилактики ДМЖ при компьютерном зрительном синдроме – терапевтическая гигиена век. Внедрение результатов работы в практику

Разработанные диагностические методики, способы профилактики и лечения применены на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова и в клинике НИИ глазных болезней РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Ведущими субъективными признаками компьютерного зрительного синдрома являются ощущение «сухости» глаз (62,1%), покраснение глаз и век (53%), резь и жжение (45,4%).

  2. Изменения глазной поверхности при компьютерном зрительном синдроме обусловлены дисфункцией мейбомиевых желез, изменениями липидного слоя и, как следствие, снижением стабильности слезной пленки.

  3. Одним из факторов риска развития компьютерного зрительного синдрома является длительность ежедневной работы за монитором.

  4. Изменения, выявленные при импрессионном цитологическом исследовании конъюнктивы и конфокальной микроскопии роговицы, не являются специфичными для КЗС и типичны для ССГ.

  5. Осмиевый тест является объективным способом диагностики функционального состояния мейбомиевых желез, который позволяет определять степень дисфункции мейбомиевых желез.

  6. Терапевтическая гигиена век, направленная на восстановление и поддержание функционирования мейбомиевых желез, является эффективным способом профилактики и лечения КЗС.

Апробация работы

Предварительные результаты исследования доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009), на 17 конгрессе Европейского общества офтальмологов (Амстердам, 2009), на II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2009), на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум 2009» (Москва, 2009) и на Всемирном офтальмологическом конгрессе 2010 (Берлин, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 входящие в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент на изобретение РФ №2.373.832.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 16 отечественных и 204 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 11 графиками, 19 диаграммами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В исследование было включено 97 пациентов (66 пациентов основной группы и 31 пациент контрольной группы), проходившие обследование и лечение в НИИ ГБ РАМН. Среди обследованных больных было 48 женщин, мужчин – 49, в возрасте от 20 до 54 лет (в среднем 35,8±6,1 лет). Сроки наблюдения от 12 до 28 мес. (в среднем 17,8 ±3,7 мес.).

В основную группу вошли пациенты с диагнозом КЗС. Критериями включения были наличие жалоб, работа с ПК. Критерии исключения - наличие системных заболеваний, приводящих к ССГ, ношение контактных линз, демодекозный блефарит, инфекционные и дистрофические заболевания конъюнктивы и роговицы, лагофтальм, а также другие причины, потенциально приводящие к вторичному ССГ (местная и системная медикаментозная терапия, гормональные нарушения и др.).

В контрольную группу вошли 31 пациент без жалоб со стороны органа зрения. Критериями включения в контрольную группу были работа за ПК и отсутствие жалоб. Критерии исключения не отличались от основной группы.

Обследование пациентов включало стандартное офтальмологическое: сбор анамнеза, визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. С помощью дополнительных методов оценивались: слезопродукция (биометрия слезного мениска, тест Ширмера I); состояние краев век и мейбомиевых желез (биомикроскопия, осмиевый тест, компрессионная проба), стабильность слезной пленки (проба Норна); состояние глазной поверхности (окраска витальными красителями, импрессионная цитология, конфокальная микроскопия, тиаскопия).

Обследование пациентов проводилось совместно с научным сотрудником НИИ глазных болезней РАМН к.м.н. Т.Н. Сафоновой.

Сбор анамнеза играл важную роль в постановке диагноза. Каждая жалоба оценивалась по 4 бальной системе: 0 баллов – жалоб нет; 1 балл – жалобы выражены незначительно, возникают периодически; 2 балла – жалобы выражены умеренно, постоянные; 3 балла – выраженные жалобы, усиливающиеся к вечеру; 4 балла – максимально выраженные (нестерпимые) жалобы. В результате учитывали сумму всех баллов, максимально возможное количество 40 баллов, минимальное – 0.

При биомикроскопическом обследовании особое внимание обращали на гиперемию, отечность ресничных краев век, а также на состояние протоков мейбомиевых желез (МЖ). При оценке состояния конъюнктивы обращали внимание на конъюнктивальную инъекцию, наличие конъюнктивальных складок, параллельных краю века.

Биометрия слезного мениска проводилась на щелевой лампе со вставленными в окуляры рисками делений. Шкала делений на окуляре соотносится с миллиметровой линейкой на фиксированном увеличении. Высота слезного мениска оценивалась по следующей градации (Е.Э Луцевич и соавт., 2005): 0 степень (0 баллов)- нормальный (250-400мкм); 1 степень (1 балл)- умеренно сниженный, равный 2\3 нормы (150-200мкм); 2 степень (2балла)- значительно сниженный, равный 1\2-1\3 нормы (100-150мкм); 3 степень (3балла)- отсутствие мениска (0-100мкм).

Тест Ширмера I проводили по общепринятой методике. Нами использовался набор тестовых полосок фирмы Bausch&Lomb.

Оценка функционального состояния МЖ производилась при помощи разработанного нами способа - осмиевого теста (положительное решение на получение патента РФ №2.373.832 от 11.07.08). При взгляде пациента вверх аккуратно оттягивали нижнее веко и в проекции устьев выводных протоков МЖ прикладывали полоску миллипорового фильтра с последующим легким надавливанием. Идентичную процедуру осуществляли и с верхним веком. После того как отпечатки были сняты, полоску миллипорового фильтра держали на воздухе 3 минуты для испарения излишней слезы. Затем полоску помещали в герметичный сосуд и экспонировали в течение 5 минут в парах 5%-ного раствора осмиевой кислоты, являющейся маркером липидов. Результаты исследования оценивали по количеству окрашенных устьев функционирующих выводных протоков, ширине соединяющих их перемычек и степени их прокрашивания. Оценку результатов проводили по следующей шкале: 3 балла – сплошная черная полоса, характеризующая нормальную функциональную активность МЖ; 2 балла – слабо окрашенная сплошная полоса с точками черного цвета, соответствующими выводным протокам МЖ, точки соединены между собой перемычками (умеренно сниженная функциональная активность МЖ); 1 балл – сплошная полоса, присутствуют отдельные точки черного цвета, соответствующие выводным протокам МЖ, точки не соединены между собой перемычками (выраженное снижение функциональной активности МЖ); 0 баллов – единичные слабо окрашенные точки черного цвета (отсутствие функциональной активности МЖ).

К

А

омпрессионная проба проводилась за щелевой лампой путем легкой компрессии нижнего века вблизи переднего ребра и определялась возможность эвакуации секрета МЖ по всей длине века. Состояние протоков и секрета МЖ оценивалось по следующей шкале (Shimazaki J. и соавт., 1998): 0 степень (3 балла)– секрет прозрачный, легко эвакуируется при легкой компрессии; 1 степень (2 балла) – мутный секрет, эвакуация достигается средней силой компрессии; 2 степень (1 балл) – мутный секрет, для эвакуации секрета необходима сила компрессии выше средней; 3 степень (0 баллов) – секрет не эвакуируется.

Проба Норна, проводилась после введения в конъюнктивальный мешок 0,1% раствора флюоресцеина натрия (FNa) или тест полоски Fluorescein Strips Chauvin, England. Показатели пробы Норна оценивались следующим образом: норма >10 секунд; незначительное снижение от 5 до 10 секунд и резкое снижение <5 секунд.

Для окраски поверхности глаза использовали следующие витальные красители: флюоресцеин натрия (FNa) для выявления эпителиопатии роговицы и бенгальский розовый для оценки состояния конъюнктивы. Для оценки степени повреждения глазной поверхности использовали шкалу Национального Института Глаза (National Eye Institute Workshop grading system, США). Согласно этой системе, степень кератопатии определяли по площади и интенсивности окрашивания роговицы флюоресцеином: роговицу делили на 5 сегментов (верхний, нижний, латеральный, медиальный и центральный), в каждом из которых оценивали степень окраски по 3-х балльной шкале в зависимости от интенсивности окрашивания, где 0 баллов – отсутствие окрашивания, 1 балл – слабое окрашивание, 2 балла – умеренное, 3 балла – выраженное. Степень поражения конъюнктивы определяли при окрашивании ее поверхности бенгальским розовым: для этого бульбарную конъюнктиву условно делили на 6 участков, в каждом из которых независимо оценивали интенсивность окрашивания по трехбалльной шкале (аналогично оценке окрашивания роговицы). Максимальное количество баллов для роговицы составляло 15, а для конъюнктивы - 18, при этом значения более 3 баллов считали патологическими.

При импрессионном цитологическом исследовании отпечатки с конъюнктивы переносили на специально подготовленное предметное стекло, фиксировали метиленовым спиртом в течение 1-3 минут и окрашивали по методу Гимза. Исследование и фоторегистрация цитологических препаратов проводили на «Фотомикроскопе - III» (фирмы «Opton», Германия) при увеличении х160.

Конфокальная микроскопия проводилась на приборе Confoscan-4 фирмы Nidek (Япония). Область зоны сканирования 440х330 мкм, толщина слоя – 5 мкм, количество визуальных срезов за одно исследование в автоматическом режиме составило до 350. Между объективом и поверхностью роговицы находилась иммерсионная жидкость (гель видисик).

Метод тиаскопии основан на получении равномерного площадного рефлекса слезной пленки. Для наблюдения рефлекса слезной пленки использовали фотощелевую лампу, снабженную высокоаппертурным источником диффузного освящения. Наблюдаемая картина рефлекса слезной пленки и характер интерференции в случае ее возникновения фиксировался на цифровую фотокамеру с разрешением 1280х1024 точек. Толщина липидного слоя ориентировочно оценивалась по номограмме и цветным профилям рисунков в купе с общими морфологическими внешними показателями и динамическими характеристиками липидного слоя согласно классификации J.P. Guillon (1982). Для облегчения проведения статистической обработки данных каждой картине мы присваивали максимально возможную толщину липидного слоя согласно классификации. Картины, описанные ниже, приводятся в порядке увеличения толщины липидного слоя: открытые «мраморные» структуры (13-30 нм) – серые, внешне похожие на мрамор с редким открытым сетчатым рисунком; закрытые «мраморные» структуры – (30-50 нм) – серые, похожие на мрамор с более компактным сетчатым рисунком.; «текучие» структуры – (50-80 нм) также используется термин «волнистый рисунок», с узором из вертикальных и горизонтальных серых волн, которые постоянно плывут и изменяются между каждым мигательным движением век; аморфная картина (80-90нм) – более или менее гладкая структура с белесой сильно отражающей поверхностью; цветные структуры первого порядка – (90-140нм) – прерывистые рисунки коричневого и синего цветов, которые накладываются на аморфный бледный фон; цветные структуры второго порядка – (140-180нм) – прерывистые рисунки зеленого и красного цветов на аморфном бледном фоне. Тиаскоп имеет оригинальную конструкцию, разработанную в НИИ глазных болезней РАМН д.м.н. Г.Б Егоровой и в.н.с. И.А. Новиковым.

Всем пациентам основной группы вне зависимости от результатов обследования была назначена терапевтическая гигиена век, включающая теплые компрессы с блефаролосьоном на ресничные края век, а также рекомендован самомассаж век и обработка ресничных краев век блефарогелем 1. Курс терапевтической гигиены век составлял не менее 1,5-2 месяцев. Все пациенты основной группы в качестве заместительной терапии получали: хило-комод (Ursapharm), оксиал (Santen), видисик (Bausch&Lomb). При наличии у пациента кератопатии дополнительно в комплексное лечение включали кератопротекторы – хилозар комод (Ursapharm), оквис 0,3% («Дубна – Билфарм»), корнерегель (Bausch&Lomb). При патологических результатах цитологического исследования использовали витАпос (Ursapharm) в течение 3 недель 1 раз на ночь. Эффективность лечения оценивалась сразу по окончании курса, через 1, 3, и 6 месяцев.

Статистическая обработка данных проводилась в программе «статистика 6». Сравнение данных клинического обследования основной и контрольной групп проводили при помощи критерия Стьюдента. Для анализа диагностической ценности осмиевого теста рассчитывали коэффициент корреляции Спирмэна с данными других методов. Сравнение данных до и после лечения проводили с использованием парного критерия Стьюдента.

  1. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при псевдоэксфолиативном синдроме 14. 01. 07 глазные болезни

    Автореферат диссертации
    Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
  2. Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры 14. 01. 07 глазные болезни

    Автореферат диссертации
    Защита состоится « 4 » октября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им.
  3. Роль вязко-эластических свойств глаза в определении давления цели и оценке развития глаукоматозного процесса 14. 00. 08 глазные болезни 01. 02. 08 биомеханика

    Автореферат диссертации
    Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор – заслуженный деятель науки РФ, д.
  4. Абакарова Надежда Магомедгаджиевна Средства выражения побудительной модальности в лакском языке : : диссертация кандидата филологических наук : 10. 02. 02

    Диссертация
    Абакарова Надежда Магомедгаджиевна Средства выражения побудительной модальности в лакском языке : : диссертация кандидата филологических наук : 10.02.
  5. Абаджиди Мария Андреевна Оральный гомеостаз у детей с бронхиальной астмой 14. 00. 09 04200514593

    Документ
    Абазаид Мохамед Ахмед Яхья Аль Канади Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика 14.00.44 04200523683
  6. Отчет о результатах самообследования государственного бюджетного образовательного

    Содержательный отчет
    С целью подготовки к государственной аккредитации в первом полугодии 2012 г. в период с сентября 2011г. по декабрь 2011 г. было проведено самообследование деятельности государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
  7. Травматический свернувшийся гемоторакс (диагностика и лечение)

    Документ
    Абделькадр Махамат Сейд Разработка методов контроля заклепочных и болтовых соединений планера летательных аппаратов при эксплуатации по техническому состоянию 05.
  8. Клиническая анатомия зрительного анализатора

    Документ
    Зрительный анализатор состоит из периферической части, представ–ленной глазным яблоком (bulbus oculi), проводящих путей, включающих зрительный нерв, зрительный тракт, лучистость Грациоле, и централь–ного отдела анализатора.
  9. Гомель, 19-20 апреля 2012 года Основан в 2009 году Выпуск 4 Вчетырех томах Том 2 Гомель Гомгму 2012

    Документ
    Сборник содержит результаты анализа проблем и перспектив развития медицины в мире по следующим разделам: кардиология, кардиохирургия, хирургические болезни, гериатрия, инфекционные болезни, травматология и ортопедия, оториноларингология,

Другие похожие документы..