Диагностика и лечение деструктивного панкреатита

Диагностика и лечение деструктивного панкреатита

Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В

2004г.

Оглавление

Оглавление 1

Глава I. Краткие исторические сведения 3

Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы 8

2.1. Анатомия поджелудочной железы 8

2.2. Физиология поджелудочной железы 13

Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита 15

3.1. Этиология деструктивного панкреатита 15

3.2. Патогенез деструктивного панкреатита 19

3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита 25

3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита 29

3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита 33

Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита 37

4.1. Классификация, статистика 37

4.2. Клиническая картина 40

4.2.1. Фаза токсемии 40

4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата) 44

4.2.3. Фаза гнойных осложнений 45

Глава V. Диагностика острого панкреатита 48

5.1. Лабораторная диагностика 48

5.1.1. Фаза токсемии 48

5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата 52

5.1.3. Фаза гнойных осложнений 52

5.2. Инструментальные исследования 52

5.2.1. Ультразвуковое исследование 53

5.2.2. Компьютерная томография 61

5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости 62

5.2.4. Лапароскопия 63

5.2.5. Гастродуоденоскопия 64

5.2.6. Ангиография (целиакография) 67

Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита 68

6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита 68

6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита 78

6.2.1. Экспериментальное исследование 78

6.2.2. Применение 5-фу в клинике 84

6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита 92

6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита 95

6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез 97

6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита 99

Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99

7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета 100

7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета 100

7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока 101

7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета 102

7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 103

7.2.1. Показания 103

7.2.2. Техника ЭПСТ 105

7.2.3. Результаты ЭПСТ 106

7.3. Инструментальные методы детоксикации 108

7.3.1. Лапароскопический диализ 108

7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии 116

Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118

8.1. Исторические сведения 118

8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита 122

8.2.1. Отек поджелудочной железы 122

8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии 122

8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии 122

8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений 123

8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления 123

8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке 123

8.3.1. Лапаротомия 124

8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ 124

8.3.3. Внебрюшинный доступ 125

8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ 125

8.3.5. Поперечный доступ 125

8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии 125

8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33) 126

8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34) 126

8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы 127

8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы 128

8.4.5. Панкреатэктомия 129

8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция 130

8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы 130

8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы 130

8.6. Операции в фазе гнойных осложнений 131

8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты 131

8.6.2. Некрэктомия 132

8.6.3. Секвестрэктомия 132

8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия 133

8.7. Пункция гнойников под контролем УЗИ 134

8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов 136

8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов 141

8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов 143

8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений 147

Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148

Глава I. Краткие исторические сведения

Сведения о поджелудочной железе появились давно. Первые описа­нии ее, хотя и очень приблизительные, были сделаны древними греками. Термин «pancreas» происходит от греческих слов pan, что означает весь, и (teas— мясо. Считается, что ввел его Гален на основании внешнего вида поджелудочной железы — ее цвета и мясистой консистенции. По мнению Аристотеля (384-322 г. до н.э.), железа является важным органом. Первое описание поджелудочной железы сделал около 100 лет до н.э. Руфос из 1феса и своей работе «О названиях различных частей тела».

11ссколько подробнее поджелудочную железу описал Везалий (A. Ve-inlins) в XVI в. В частности он отметил большое количество сосудов в тка­ни железы. Однако он неправильно понимал предназначение органа. По его мнению, паренхима железы служит опорой для многочисленных сосудов. Дальнейшее изучение анатомической структуры поджелудочной (Кслезы связано с именем Вирзунга (I.G. Wirsung), который, вскрывая тру-нi.i, подробно изучил, а в 1643 г. описал главный проток поджелудочной железы, впоследствии названный его именем (вирзунгов проток). Более детально протоковую систему железы изучил Грааф (R. de Graaf, IИI -1673). Он подробно описал панкреатический проток, а также место его впадения в двенадцатиперстную кишку; привел свои данные по иссле-дованию панкреатической секреции у собак. С целью изучения последней он ииодил в панкреатический проток гусиное перо и стекающий по нему панкреатический сок собирал в специальные кожаные мешочки. В 1720 г. Фатер (A. Vater) описал большой сосок двенадцатиперстной кишки, а в I7 75 г. Санторини (G.D. Santorini) обнаружил добавочный проток подже-лудочной железы.

первые сведения об острой патологии поджелудочной железы относятся к середине XVII в. В 1641 г. Тульпиус (N. Tulpius) при вскрытии трупа женщины, умершей от острого заболевания брюшной полости, обна­ружил абсцесс железы. Такого заболевания, как острый панкреатит тогда еще не знали; все больные наблюдались и лечились под маской других болезней. Точный диагноз устанавливали только патологоанатомы на сек­ционном столе. Так, Грейзель (Greisel) в 1673 г. опубликовал сообщение о смерти больного от панкреонекроза, наступившей через 18 часов от начала заболевания. Благодаря накоплению секционных наблюдений, ост­рым панкреатит постепенно был выделен как самостоятельное заболевание человека, которое считалось смертельным (у всех заболевших оно за канчивалось летально).

Сведения об этом заболевании касались главным образом осложне­ний острого панкреатита. В 1804 г. Портал (Portal) привел свое наблюде­ние абсцесса и некроза поджелудочной железы. В 1830 г. Рекур (Rekur) продемонстрировал препарат железы со множественными абсцессами Через 30 лет, в 1865 г., Рокитанский (С. Rokitansky) описал геморрагиче­скую форму панкреатита. Несколько позднее Шписс (Shpiss) впервые со­общил о смерти больного вследствие обширного кровоизлияния в под­желудочную железу (апоплексия).

Ретроспективное изучение клинических проявлений, имевшихся у умерших больных, характерных особенностей заболевания способство­вало разработке методов прижизненной диагностики острого панкреати­та. Глассен, детально изучивший заболевание, впервые в 1842 г. установил диагноз при жизни больного.

Большое значение имело появление в 1889 г. работы Фитца (R.N. Fitz) «Острый панкреатит: рассмотрение кровоизлияния в поджелудочную же­лезу, геморрагического, гнойного и гангренозного панкреатита и диссе-минированных жировых некрозов». В ней автор описал случай прижиз­ненной диагностики острого панкреатита, подтвержденный при опера­ции и аутопсии. Следует отметить, что в 1882 г. Бальзер (W. Balser) уже описал очаги жирового некроза, обнаруженные им во время вскрытий, однако он не связал их с патологией поджелудочной железы, а расценил как самостоятельную смертельную болезнь неясной этиологии. Только Лангерганс (P. Langerhans) в 1890 г. доказал, что жировые некрозы возни­кают и развиваются под влиянием панкреатических ферментов вследст­вие расщепления нейтральных жиров клетчатки на глицерин и жирные кислоты. Новые наблюдения показали, что очаги жирового некроза чаще всего возникают при тяжелых формах острого панкреатита, причем не только в брюшной полости, но и в перикарде, клетчатке средостения, плевре. Наличие жировых некрозов стало рассматриваться как достовер­ный признак некротического панкреатита.

В 1870 г. Клебс (Е. Klebs) выделил панкреатит в самостоятельное забо­левание. Первую успешную операцию при остром панкреатите выполнил Холстед (W.S. Halsted) в 1890 г.

Мартынов А. В. в 1897 г. опубликовал первую монографию о хирурги­ческих заболеваниях поджелудочной железы. Вторая монография при­надлежит Керте (W. Korte), (1898). Изучению панкреатита способствова­ли исследования в области физиологии. Начало им положил Клод Бернар в 1853-1856 гг. Экспериментально он доказал, что сок поджелудочной же­лезы способен расщеплять белки, жиры и углеводы. В середине XIX в. были открыты ферменты, вырабатываемые железой, амилаза (1844), ли­паза (1856), трипсин (1858). Многочисленными опытами было установле-

но , что ферменты играют важнейшую роль в пищеварении. Эксперимен- тально была создана модель геморрагического панкреатита (Бернар К., I856), морфологически сходная с этим заболеванием у человека. Развитие экспериментального панкреатита после введения желчи позволило Флекснеру (S. Flexner) предположить важное значение желчных кислот в патогенезе заболевания и их разрушительное действие. Было установле-но, что выделяемый в нормальных условиях панкреатический сок не ак-тивен. На неповрежденную ткань он не действует, то есть растворения Клеточных элементов не происходит. Но под влиянием травмы, в услови-лх расстройства кровообращения, в случае присоединения инфекции Панкреатический сок становится активным. Он способен переваривать ткань железы, вызывать многочисленные некрозы жировой клетчатки, • .им.пика и других образований брюшной полости. При воздействии на брюшину панкреатический сок вызывает развитие перитонита с наличи­ем геморрагического или серозного выпота, гиперемией брюшины, очаговыми некрозами клетчатки сальника, брыжейки тонкой и толстой ки­шок. (Соболев Л.В., 1900; L.R. Dragstedt, 1943; Шлыгина Г.К., 1950).

Сейдель (1913) вводил панкреатический сок в брюшную полость собакам, и результате чего у них развивались обширные очаги жирового некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, а также панкреатогенного перитонита, как правило, со смертельным исходом. Драгстедт (L.R. I Iragstedt) установил, что переваривающая способность панкреатического сока связана не с трипсином, а с концентрацией щелочи, причем сок на интактную ткань не действовал. Пептическое действие сока возни­кало только при нарушении жизнеспособности ткани.

Огромный вклад в изучение физиологии внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы внесли И.П. Павлов и его школа. Была создано фистула для получения чистого панкреатического сока. И.А. Долинский (1894), Л.Б. Попельский (1896) провели исследования механизмов регуляции зкзокринной функции железы; был изучен состав и свойства Панкреатического сока, его роль в пищеварении. И.П. Павлов заложил О( попы современных знаний по физиологии этого органа, открыв нерв­ный механизм регуляции функций железы. К.М. Быков (1935), А.И.Бакурадэе (1945), И.П. Разенков (1948), И.Т. Курдин (1949) дополнили учение о закономерностях работы железы, установили механизмы раздражения механоцепторов желудка.

Острый панкреатит в течение долгого времени относили к группе ка-зуистических заболеваний, диагностировать которые практически невоз­можно. Так, М.М. Виккер (1938) писал, что точное распознавание острого панкреатита вряд ли возможно. В 1940 г. Мондор (H.J. Mondor) в книге «Неотложная диагностика» констатировал: «Диагностика острого пан-креатита считается неразрешимой задачей». В.М. Воскресенский в 1942 г. в своей диссертации отмечал, что острый панкреатит распознается только

на операционном столе или во время секции. Эти высказывания связаны с тем, что диагностика заболевания была основана преимущественно на клинических признаках, накопление которых в СВЯЗИ с редкостью заболе­вания происходило чрезвычайно медленно. Болевой синдром в эпигаст-ральной области был известен с конца XIX в., а иррадиацию болей в ле­вый реберно-позвоночный угол отметили в 1904 г. Mейo Робсон и Бунге. На мучительные боли в верхней части живота указывали в I927 г. Шмиден и Зибенинг. Однако клинические признаки не ЯВЛЯЮТСЯ патогномо-ничными для острого панкреатита; они часто встречаются при других острых заболеваниях брюшной и грудной полостей. Поэтому клиниче­ская диагностика этого заболевания чрезвычайно затруднительна.

Улучшение диагностики острого панкреатита связано с прогрессом всех отраслей медицины, особенно физиологии, патофизиологии, биохи­мии. Для распознавания этого заболевания применяется большое число лабораторных методов исследования. В 1965 г. их насчитывали более 80 (Богер М.М., 1984), теперь их стало больше. Особое значение имеет иссле­дование активности амилазы, трипсина, липазы, трансамидиназы. Наи­большее распространение получило исследование амилазы. Первые ис­следования, позволившие установить повышение амилазы в крови и моче, проведены в начале XX в. Волыемутом (J. Wohlj'enuiili, 1908). Од­нако внедрение его методики произошло значительно позднее. В пашей стране статья Вольгемута была опубликована в 1927 г. И настоящее время используется несколько методик определения амилазы. В России при ис­следовании крови отдается предпочтение методикам Смит Роу или Каравея; при исследовании мочи применяется наиболее простая методика Вольгемута. Согласно клинико-морфологическим наблюдениям,сущест­вует прямая зависимость между характером морфологических измене­ний в поджелудочной железе и степенью изменений внешне- и внутри­секреторной ее функции (Постникова Л.Д., 1970). В настоящее1 время на­ряду с традиционными общими лабораторными и биохимическими исследованиями определяют компоненты калликреин-кининовой систе­мы, гастрин, глюкагон, соматостатин, кальцитонии, вазоактивный поли­пептид. Широкое применение в клинической практике нашло исследова­ние активности калликреин-кининовой системы (Савельев В.С, 1973; Пасхина Т.С.,1975; Огнев Ю.В.,1975; Маят B.C. и соавт., I97H).

Новый этап диагностики острого панкреатита начался с внедрением аппаратных и инструментальных методов. Так, рентгенологическое ис­следование позволяет осуществить экстренную дифференциальную ди­агностику с другими острыми заболеваниями, обнаружить признаки раз­вивающихся осложнений панкреонекроза (Варновицкмп Г.И. и Виногра­дов В.В., 1959; Пчелина Е.А., 1958). Контрастные исследования желчных путей по стихании острых явлений дают возможность выявить причину панкреатита (Виноградов В.В., 1974; Mai let-Guy, 1962). Ангиография (це-

  1. Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование) 14. 00. 27 хирургия 03. 00. 25 гистология, цитология, клеточная биология

    Исследование
    Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
  2. Лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта в детском возрасте является комплексным и состоит из

    Документ
    В каждом конкретном случае перед врачом стоит задача выбора рациональной программы терапии с учетом не только этиологии и патогенеза заболевания, но и множества других аспектов, таких как возраст больного, психоэмоциональное состояние,
  3. Название дисциплины: Электив «Новые технологии в хирургическом лечении больных с патологией органов брюшной полости и гематологическими заболеваниями» VI курс

    Документ
    1. Название дисциплины: Электив «Новые технологии в хирургическом лечении больных с патологией органов брюшной полости и гематологическими заболеваниями» - VI курс
  4. Динамическое ультразвуковое исследование и видеоэндохирургические технологии в выборе хирургической тактики при деструктивном панкреатите 14. 01. 17 Хирургия

    Исследование
    Защита диссертации состоится «…» ………. 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.
  5. Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо

    Документ
    Изучение принципов ультразвуковой диагностики предполагает знание элементарных теоретических основ акустики. Догадку о том, что причиной безошибочного полета летучих мышей в темноте являются неслышимые человеческим ухом зву­ковые колебания,
  6. Комплексное лечение распространенных гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита 14. 01. 17 хирургия

    Документ
    Защита состоится 30 мая 2012 г. в 1 часов на заседании диссертационного совета Д.208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 355017, г.
  7. Диагностические критерии прогноза и контроля эффективности лечения острого панкреатита 14. 01. 17 Хирургия

    Автореферат диссертации
    Работа выполнена на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, института медицины, экологии и физической культуры Министерства образования и
  8. Примерный план подготовки содержание программы квалификационные требования к врачу ультразвуковой диагностики (1)

    Пояснительная записка
    заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» доктор медицинских наук, доцент А.
  9. Примерный план подготовки содержание программы квалификационные требования к врачу ультразвуковой диагностики (2)

    Пояснительная записка

Другие похожие документы..