Статья

Статья: /article/6970

Оценка использования

гидрогелевого покрытия при лечении обширных ожогов.

Key Points

Лечение о ожоговых ран определяется глубиной и анатомическим расположением. Когда транспортировка свиной и трупной кожи (основные перевязочные материалы стратегии лечения ожогов) стала проблематичной , возникла необходимость поиска новых экономически доступных и эффективных раневых покрытий. Проанализировав характеристики и доступность нескольких видов раневых покрытий для лечения ряда ожоговых ран, выбор остановился на гидрогелевом перевязочном материале. Пятьдесят ран, включающих трансплантационные участки доноров кожи, неполнослойные ожоги, и полнослойные раны, 30 пациентов лечились с помощью гидрогелевого перевязочного материала. Гидрогелевые повязки также использовалось в качестве временного покрытия поверх сетчатого трансплантанта и при использовании культивируемых клеток. Когда применялся гидрогелевый перевязочный материал было отмечено, что он не прилипает к ране и медперсонал сообщил об общем удобстве использования. При применении гидрогелевых повязок на труднодоступных областях (например, бедро, донорскиие участки на ягодицах), требовалась помощь для иммобилизации больших листов при одновременном обеспечении сохранности покрытия. Пациенты сообщили об отсутствии боли во время и между сменами гидрогелевых повязок. Побочные эффекты не были отмечены. Клинические результаты подтвердили или превысили ожидания и были разработаны руководства для применения и удаления гидрогелевых повязок. Исходя из полученных результатов, были начаты перспективные, рандомизированные, клинически контролируемые исследования для выяснения эффективности гидрогелевого перевязочного материала. Более широкое изучение преимуществ использования гидрогелевых повязок при лечении ожоговых ран оправдано.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гидрогель, ожоги, двухсторонний трансплантант, лечение ран, донорский участок.

     

Лечение ожоговых ран определяется глубиной и местом расположения 1. В Больнице Принца Уэльского, Шатине, Гонконге, эффективные стратегии лечения основаны на описательной классификации глубины ожогового поражения (см. Рисунок 1). Алгоритмы лечения ожогов с конкретной глубиной раны были разработаны с учетом наличия местных ресурсов и опыта, и зависят от местной подготовки целого ряда биоматериалов использующихся в сочетании с селективными экономически доступными покрытиями (см. Рисунок 2). Этот специализированный подход необходим с учетом широкого круга доступных раневых покрытий3.

Местный банк кожи, связанный с больницой, несет ответственность за сбор и обработку свиной и трупной кожи. Биологический материал должен быть направлен из Hong Kong Special Administrative Region, China в Shenzhen in Mainland China. Когда таможенные правила, касающиеся импорта/экспорта биологических тканей изменились, встала необходимость обеспечить доступное и эффективную временную замену свинной и трупной кожи, используемых в алгоритмах лечения ран. Первичные требования -это стоимость, доступность и эффективность. Диапазон доступных4 заменителей кожи был рассмотрен, в том числе Biobrane (Бертек фармацевтика, Inc Morgantown, ВП). Biobrane был признан эффективным при лечении ожогов, ожогов и ранений детей5. Также была рассмотрена глицеролизированная трупная кожа из Euroskin банка, поскольку подразделение больницы ранее использовало его в период возросшего спроса на биологические покрытия6. Хотя эти варианты будут эффективными по стоимости заменителями, используемыми вместо трупной кожи, они слишком дорогие в качестве замены свиной кожи. Кроме того, потенциальная цитотоксичность некоторых материалов на основе серебра для лечения ожогов и ран (например, ламинаты, пены и волокна7) вызывает озабоченность.

Figures 1-2

В контексте изучения новых потенциальных покрытий для лечения ран, автор получил грант правительства Hong Kong SAR для лабораторных и клинических исследований гидрогелевой базы в сочетании с электрохимической модуляцией (Innovation and Technology Fund, the Government of the Hong Kong SAR to Prof. Andrew Burd, ITS/086/03). Максфорд медицинская техника ООО, Гонконг является промышленным партнером в этом гранте. С учетом продолжающегося сотрудничества и надвигающегося клинического кризиса, компания предложила предоставить гидрогелевые перевязочные средства (продаются как MaxGel) . По стоимости, доступности, и по соображениям безопасности, было принято решение оценить эффективность этого покрытия при лечении ряда ожоговых ран.


Гидрогелевый перевязочный материал.


        Согласно опубликованного обзора8, гидрогелевый перевязочный материал состоит из ряда материалов и включает постоянную, трехмерную сетку гидрофильных полимеров; вода заполняет пространство между полимерными цепями. Гидрогелевый перевязочный материал выпускается в качестве геля, листов, пропитанной гелем марли. Аморфные гели используются для полостных ран; листовые покрытия и пропитанные марли могут быть применены к поверхностным ранам8. Их биомедицинское применение включает продукты для лечения ран, стоматологические и офтальмологические материалы, системы доставки лекарств, элементы имплантов и наполнителей тканей9,10 . Полностью синтетические гидрогели часто изготавливаются из поливинилпирролидона, полиакриламида или полиэтиленоксида. Один из этих основных составляющих, полиакриламид, приобрел отрицательную характеристику из-за своей ассоциации с инъецируемыми наполнителями гидрогеля и теоретической возможности того, что продукт может разлагаться до нейротоксичного и / или канцерогенного мономера 11 - 13 Гидрогелевый перевязочный материал, используемый в текущей оценке, содержит поливинилпирролидон, полиэтиленгликоль и агар. Стерильная постоянная форма гидрогеля представляет собой транспарентный лист 3 мм, 4 мм толщиной. Гидрогелевый перевязочный материал маркирован Conformité Européene (European Conformity - СЕ), и разрешен на сбыт US Food and Drug Administration (FDA)       

Как предусмотрено Eisenbud 8, ряд исследований был направлен на сравнение аморфного гидрогеля с другими видами покрытий, в частности, при лечении хронических ран, таких, как пролежни 8 . Однако существует нехватка докладов о клинических испытаниях, касающихся листового гидрогелевого перевязочного материала и лечения ожогов. Выбор подукта продукта включил Vigilon ® (КР Бард, Inc, Ковингтон, Ga), коммерчески доступный гидрогелевый материал в виде листов продается в США в течение почти 25 лет. Эта гидрогелевая повязка состоит из нерастворимого поперечносшитого сополимера полиэтилен оксида и воды,как дисперсионная среда. Прочность на растяжение и низкий уровень массовой конфигурации позволяет ей быстро терять влагу (съемная полиэтиленовая пленка,применяемая с одной стороны покрытия, контролирует уровень потери влаги). Клинические показатели продукта ограничивают его применение разрывами кожи, незначительным химическим и термическим ожогам, порезам, ссадинам, послеоперационным надрезам и, чаще всего, радиационным дерматитом. Дополнительная литература ограничивает его клиническое применение лечением радиационного дерматита и для послеоперационной косметической хирургии. Препарат не предусмотрен для более обширных ожоговых ран. Другие марки листов гидрогеля - Nu-Gel™ (Johnson and Johnson, New Brunswick, NJ), Clear Site (Conmed Corporation, Utica, NY), Aquasorb (DeRoyal, Powell, Tenn), and Flexderm (Bertek [Dow Hickam] Sugar Land, Tex) используются в основном в качестве первичных покрытий для неглубоких ран в конкретных анатомических областях. Никаких сообщений об их использовании для обширных ожоговых ран не имеется. В исследовании выбор продукта был проведен с учетом этой информации и доступности исследовуемого продукта.

Методы.


Для рассмотрения необходимого объекта клинической оценки, гидрогелевые повязки использовались вместо свинной и трупной кожи. Старший медицинский и сестринский персонал ожогового отделения принял решение об использовании гидрогеля на всех пациентах с ожогами, которые должны были бы проходить лечение свинной или трупной кожей в соответствии с установленными протоколами. Использование гидрогелевых повязок на других ранениях - например, трансплантационные участки доноров кожи - также было оценено. В контексте оценки продукта, уже утвержденного для лечения ран, IRB разрешение не требуется. При необходимости пациентам сообщили о том, что повязка была использована из-за отсутствия обычной продукции. Манипуляции с использованием гидрогелевых повязок осуществлялись персоналом ожогового отделения (в том числе сестринским медперсоналом ожогового отделения при использовании повязок в палатах и старшим медперсоналом ожогового отделения при использовании повязок в операционных). Объективная и субъективная оценки боли были использованы для мониторинга обратной связи с пациентами: визуальный аналог- шкала 14 с интервалом значений от 1 до 10, для взрослых, а Вонг Бейкер Faces Pain шкала оценки была использована для детей 15. Единственное изменение существующего протокола является применение гидрогелевых листов там, где свинная или трупная кожа могла бы быть использована. Старший медицинский и сестринский персонала (в том числе автор, Ward Manager, and Clinical Nurse Specialist) проводили контроль всех медицинских процедур и документов, которые были подробно описаны в медицинской документации пациентов. Раны считаются залеченными, когда покрытие можно отделить без боли и кожа под ними полностью реэпителизирована.

Figure 3 A-C


Клиническая оценка.


Клиническая оценка гидрогелевого перевязочного маттериала - объекта изучения автора включает пять видов травматического и ятрогенного лечения ран, осложнения обычно обнаруживаются в клиническом лечении ожогов, покрытиями для трансплантационных участков доноров кожи, острых неполнослойных ожогов, а также временные покрытия для резанной полнослойной раны, сетчатого трансплантанта и при использовании культивируемых клеток       

Покрытие для донорской области.

В этой оценке гидрогелевые повязки были впервые использованы на расщепленной коже донорской области на левой голени. Пациент 14 - летняя девушка прошла курс пластической хирургии обширного ожога, который ранее описывался16. Донорская область (6 см х 10 см) была покрыта гидрогелевой повязкой, впитывающей марлей, и крепом (а предохраняющая тканая повязка из хлопка). Гидрогель налагался внахлест на 2 см на нормальную кожу. Не было прорыва эксудата, у пациента не возникали послеоперационные боли донорской области. Повязка оставалась нетронутой в течение 10 дней и была удалена. Гидрогелевая повязка высохла и абсорбирующая марля прилипла к нему. Когда марля была снята, сухой, "хрустящий" гидрогель остался (см. рис. 3 а, б, с). Гидрогелевая повязка была аккуратно увлажнена (рис. 4a, б) и отслоилась, открыв залеченную донорскую область(см. рис 5a, б). Пациентка сообщила, что она не испытывала никакой боли во время этого процесса.

Figure 4 A-B

Figure 5 A-B

Опыт шести последующих пациентов (10 донорских участков) с гидрогелевым перевязочным материалом в качестве покрытия донорской области, был одинаково благоприятным. Донорские области всех были залечены в течение 10 дней – продолжительность - нормальный диапазон для ожогового отделения 17. Проблема была отмечена только тогда, когда повязка была применена к более обширным донорским областям. Гидрогелевые повязки соскальзывали со свежей донорской области, что требовало большого нахлеста листа гидрогеля на нормальную кожу. Марлевая повязка была обернута вокруг гидрогелевой и надежно закреплена удерживающей повязкой из крепа и лентой (Omnifix ® dressing retention tape, Hartman, Хайдеман, Германия).


 Сравнение гидрогеля и покрытий из альгината кальция.

73 - летняя, в остальном здоровая женщина с ожогами торса и левой нижней конечности дала возможность сравнить гидрогелевый перевязочный материал и альгтнат кальция (Kaltostat, Convatec Ltd, Дисиде, Великобритания) - один из многочисленных коммерчески доступных альгинатов, используетмых для лечения ожогов -объект автора (см. рис 6a, б и рис 7a, б). У пациентки было два донорских участка, что позволило ей сравнить оба покрытия. Оба покрытия необходимо увлажнить перед удалением. Хотя немного более сложный в применениия, чем альгинат кальция: не прилипающая природа гидрогеля требует предохраняющей повязки; а покрытие из альгината кальция прилипает к донорской области; гидрогелевая повязка оказалась такой же эффективной, как альгинат кальция, в отношении времени заживления ран, легко удаляемой и более дешевым (см. Рисунок 8). Пациент сообщил о минимальной боли при удалении обоих покрытий.

Figure 6 A-B

Figures 7 A-B & 8

Острые неполнослойные раны.

Гидрогелевый перевязочный материал был применен на 10 не эксудативным и шести эксудативным ранам, в том числе лицевым ожоговым ранам. Лицевые ожоги особенно осложнены из-за эксудативности, когда у пациентов были ингаляционные и интубационные травмы. Было установлено опытным путем , что большие гидрогелевые повязки, соответствовующие по размерам поверхности ран, удобны в использовании. Рана может быть легко осмотрена сквозь повязку, а в случае бессознательного состояния пациента, нет необходимости в предохраняющей повязке (рис. 9a). В случае 23 - летнего пациента, которые получил ожог 70% поверхности тела (BSA) в результате взрыва, покрытие было оставлено на 48 часов. После 48 часов, повязка набухла и приобрела желтый цвет из-за впитаннаго эксудата. Сама поверхность раны была сухой (рис. 9b). Лицо пациента продолжило заживать и хирургия не требовалась. Более частые смены повязок могут быть необходимы в случаях ран с большим количеством эксудата По опыту автора, повязки нужно менять ежедневно до тех пор, пока она не прилипнет к поверхности раны. В случае неполнослойных ожоговых ран практически без эксудата, первая гидрогелевая повязка применяется до тех пор, пока не становится сухой и прилипает к ране. Что касается заживления раны, гидрогелевую повязку, идущую в нахлест, можно обрезать (рис. 10). Не эксудативные раны, в ходе этой оценке зажили в течение 10 дней.

Figures 9 A-B & 10

Эксудативные раны были оценены клинически (без биопсии или laser Doppler) каждые 24 часа использовалась история раны, внешний вид, и период смены покрытия, которые, в конечном счете, зависят от глубины поражения 1. Эксудативные раны зажили в течение 14 дней после получения травмы. Таблица 1 подробно описывает клиническое ведение протокола для эксудативных и не эксудативных неполнослойных ожогов, который составлялся в течение этого оценочного периода.
       

Полнослойные ожоги, временные повязки.

Figure 11 A-C

Figure 12

Авторский объект использует протокол лечения полнослойных ожогов раннего удаления (хирургическая обработка раны, которая может включать удаление несгоревшей ткани), что требует соответствующих повязок для покрытия хирургической раны. Двусторонний метод используется, когда доступно достаточно аутологической донорской кожи. Это предполагает применение широкого сетчатаго аутотрансплантанта к поверхности раны, сопровождаемого полнослойным удалением. Как правило, сетчатая кожа покрыта трупной кожей, предотвращающей обезвоживание поверхности раны в интерстиции сетчатого трансплантанта. Гидрогелевый перевязочный материал также может быть использован в таких ситуациях (см. рис 11a, б, с). В случае показаных на рисунках (см. рис 12a, б), 35 - летняя женщина-пациент в результате взрыва получила

ожог на 70% поверхности тела; применялся сетчатый трансплантант 1:6, покрытый гидрогелем. Хотя 2-мя неделями позже гидрогелевая повязка приобрела желтый цвет, более чем 70% взятого трансплантанта было принято и интерстиции аутотрансплантанта были реэпителизированы. При использовании низкого коэффициента расширения, трансплантант был привит более полно. У того же пациента, гидрогелевая повязка была помещена непосредственно на удаленную поверхность раны - ситуации, когда использовалась мертвая кожа. Гидрогелевый перевязочный материал был прикреплен к поверхности раны, чтобы предотвратить смещение. Гидрогелевая повязка не приклеилась к ране, но набухла, что свидетельствовало о том, что она абсорбировала эксудат с поверхности раны, в этом случае, трупная кожа дает лучшие результаты.
Рисунок 11 б,с.

 Инфекция. В первых нескольких случаях полного иссечения полнослойной раны, позитивные культуры, в первую очередь Pseudomonas, были собраны c поверхности раны. Поскольку гидрогелеваея повязка не содержит антибактериальных агентов, betadine или chlorhexidine – пропитанная марля применялась поверх гидрогелевой повязки в последующих случаях. Это изменение основано на неопубликованных данных, полученных в результате лабораторных экспериментов автора, направленных на изучение чувствительности бактериальной флоры, содержащейся в ожоговом подразделении, к местным антибактериальными агентами. Покрытия сменялись каждые 2 - 3 дня, и поверхность раны оставалась здоровой, жизнеспособной, и не зараженой, позволяющей повторное донорство после заживления первичной донорской области

 

Культивируемые клетки.

Хотя клеточная суспензия, не часто использовалась в практике автора, объект культиварования доступен. Клетки применяются либо для увеличения вероятности принятия сетчатого аутотрансплантанта или de novo охватывающие участок ожога. Для биопсиии с расщеплением использовалась область неповрежденной кожи, она подверглась ферментному отделению эпидермиса от дермиса. Кератиноциты были суспендированы и размножены, в результате культура клеток может применяться как донорский лист или клеточная суспензия, которая в данном случае наносится на рану18 . Авторский подход к покрытию культивируемымыми клетами-разбрызгивание - либо может быть использована трупная кожа или покрытие Mepitel (Molnlycke Хит Уход, Норкросс, Ga)19. Основная цель заключается в том, чтобы позволить культивируемым клеткам выжить и пролиферировать insitu; серьезную обеспокоенность вызывает возможность цитотоксикоза от покрывающих материалов, в частности покрытий на основе серебра 7 .Особый интерес представляет - узнать, что будет происходить, когда культивируемые клетки применяются на обширных ожогах в брюшной полости пациента, покрытых гидрогелевыми повязками (см. Рисунок 13). В результате 40% клеток были приняты за 10 дней. Это выгодно по сравнению с опубликованными данными 18,однако, цель не только в покрытии области, но и в подготовке для сетчатого аутотрансплантанта, применение которого впоследствии и способствовало полному закрытию раны.



Безструповыеожоги.

Figures 13-14

Клинический опыт показал, что некоторые ожоги могут быть частично избавлены от струпьев gemtv смены покрытий из свинной кожи и заменив их на ежедневный базис 2 Было отмечено, что гидрогелевые повязки имеют возможность увлажнять поверхность раны и абсорбировать эксудат глубоких неполнослойных ожогов. В некоторых случаях гидрогелевый перевязочный материал набухает, но не прилипает. Когда повязка меняется, происходит ежедневная очистка раны, характер раны изменяется – подавляется образование струпа и на поверхности видна здоровая грануляционная ткань. После трех - четырех ежедневных смен , гидрогелевая повязка начала прилипать (см. Рисунок 14).

        Дополнительные наблюдения, сделанные в ходе оценки, заключается в том, что одинаковые ожоги, которые лечатся свиной кожей или гидрогелевым перевязочным материалом заживают по-разному, с меньшей воспалительной реакцией и образованием рубцов - в случае лечения ожогов гидрогелем, как отмечено в случае с 37 – летней женщиной, которая получила двусторонний ожог на верхней конечностей (рис. 15, б).


Обсуждение.

В описанных случаях отражаются результаты, полученный в первоначальный клинической оценке более чем 50 ран, связанными с ожогами, у 30 пациентов. Было установлено, что гидрогелевые повязки сопоставимы с существующими стандартами лечения донорских участков и поверхностных неполнослойных ожогов.Детальное исследование Medline использования гидрогелевого перевязочного материала при лечении ожогов показывает на недостаток докладов. В англоязычной литературе, лишь одни клинические исследования, в которых рассматриваются возможности использования гидрогеля и полупроницаемой клейкой мембраны при острых ожогах 20 , было опубликовано в последние 10 лет.В этом докладе, однако, обсуждается использование аморфного гидрогеляЮ а не в виде листов.

Безопасность и эффективность гидрогелевых повязок в целом при лечении ран были установлены8 и никаких побочных реакций не было замечено в этой клинической оценке. Кроме того, FDA признала исследуемый продукт, как медикамент класса 1, как таковой, он освобожден от 510 (K) Medical Device Pre-market Review Process и классифицируется как "в целом признан безопасным" (GRAS) .

Эта первоначальная клиническая оценка является первым опубликованным докладом об использовании гидрогелевого перевязочного материала в комплексной помощи при ожоговых ранах. Доклад предназначен для оценки безопасности и использования, а не эффективности. Однако, исходя из опыта автора в сочетании с контролем историй болезни, эффективность гидрогелевых повязок была такой же или лучше, чем свиной кожи при лечении поверхностных неполнослойных ожогов, альгинатов в случае с донорскими участками, и трупной кожи в случае повторного донорства.


Заключение.


        Гидрогелевые повязки были признаны успешным заменителем свиной и/или трупной кожи при лечении различных ожогов и ран, связанных с ожогами. Препарат хорош как временное покрытие и используются как часть метода чередования, как на полной поверхности лица в случае вентилируемых ожогов, и способствует подавлению образования струпов в случае поверхностных неполнослойных ожогов. Гидрогелевый перевязочный материал по-видимому, не стимулирует воспалительную реакцию и облегчает подготовку ожога к хирургической обработке. Это абсорбирующее покрытие хорошо переносится пациентами, которые сообщают об отсутствии боли, связанной со сменой покрытий и между сменами покрытий. Недостатки включают необходимость более чем одного человека при применении больших повязоки отсутствие у существующих видов антибактериального действия.

        Гидрогелевые повязки в форме листов, применяемые в этом исследовании, были утвержден для использования и доступны в США, Европейском союзе, Гонконге, Китайской Республике Тайвань, Китае и Малайзии.

        В целом, гидрогелевые повязки по-видимому, не имеют альтернативы при использования длч лечении ран, связанных с ожогами. В частности, гидрогелевый перевязочный материал показал возможность использования при лечении обширных ожогов, что требует дальнейших клинических исследований.

Литература:
1. Burd A, Chiu T. Allogenic skin in the treatment of burns. Clin Dermatol. 2005;23(4):376–387.
2. Chiu T, Burd A. “Xenograft” dressing in the treatment of burns. Clin Dermatol 2005; 23(4):419–423.
3. Burd A. Burn dressings. In: Wnek GE, Bowlin GL (eds). Encyclopedia of Biomaterials and Biomedical Engineering. New York, NY: Marcel Dekker, Inc;2004.

4. Shakespeare PG. The role of skin substitutes in the treatment of burn injuries. Clin Dermatol. 2005;23(4):413–418.
5. Lang EM, Eiberg CA, Brandis M, Bjorn Stark GB. Biobrane in the treatment of burn and scald injuries in children. Ann Plast Surg. 2005;55(5):485–489.

6. Burd A. Glycerolised allogenic skin: transplant or dressing? A Medico-legal question. Burns. 2002;28:S34–S39.
7. Burd A, Kwok CH, Hung SC, et al. A comparative study of the cytotoxicity of silver-based dressings in monolayer cells, tissue explant, and animal models. Wound Repair Regen. 2007; 15:94–104.
8. Eisenbud D, Hunter H, Kessler L, Zulkowski K. Hydrogel wound dressings: where do we stand in 2003? Ostomy Wound Manage. 2003;49(10):52–57.

9. Kiyozumi T, Kanatani Y, Ishihara M, et al. Medium (DMEM/F12)-containing chitosan hydrogel as adhesive and dressing in autologous skin grafts and accelerator in the healing process. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2006;79:129–136.

10. Parnell LK, Ciufi B, Gokoo CF. Preliminary use of a hydrogel containing enzymes in the treatment of Stage II and Stage III pressure ulcers. Ostomy Wound Manage. 2005;51(8):50–60.

11. Christensen LH, Breiting VB, Aasted A, Jorgensen A, Kebuladze I. Long-term effects of polyacrylamide hydrogel on human breast tissue. Plast Reconstr Surg. 2003;111(6):1883–1890.

12. Amin SP, Marmur ES, Goldberg DJ. Complications from injectable polyacrylamide gel, a new nonbiodegradable soft tissue filler. Dermatol Surg. 2004;30(12 pt 2):1507–1509.

13. Qiao Q, Wang X, Sun J, et al. Management for postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrogel. Aesth Plast Surg. 2005;29(3):156–161.

14. Tengvall OM, Bjornhagen VC, Lindholm C, Jonsson CE, Wengstrom Y. Differences in pain patterns for infected and noninfected patients with burn injuries. Pain Manage Nurs. 2006;7(4):176–182.
15. Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML, Schwartz P. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 7th ed. Available through: /WOW/faces.html. Accessed March 5, 2007.

16. Burd A, Pang PC, Ying SY, Ayyappan T. Microsurgical reconstruction in children’s burns. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(7):679–692.

17. Ho WS, Ying SY, Choi PC, Wong TW. A prospective controlled clinical study of skin donor sites treated with a 1-4,2-acetamide-deoxy-B-D-glucan polymer: a preliminary report. Burns. 2001;27(7):759–761.
18. Wood FM, Kolybaba ML, Allen P. The use of cultured epithelial autograft in the treatment of major burn injuries: a critical review of the literature. Burns. 2006;32(4):395–401.

19. Burd A, Chan E. Keratinocyte-keloid interaction. Plast Reconstr Surg. 2002;110:197–202.
20. Osti E. Cutaneous burns treated with hydrogel (Burnshield) and a semipermeable adhesive film. Arch Surg. 2006;141:39–42.

Ostomy/Wound Management - ISSN: 0889-5899 - Volume 53 - Issue 3 - March 2007 - Pages: 52 - 62

  1. Статьи (35)

    Документ
    Данилова В.С., Кожевников Н.Н. Взаимодействие традиционной и информационной культуры в контексте постнеклассической философии / Мат. межрегион. научно-практ.
  2. Статьи (42)

    Документ
    Данилова В.С., Кожевников Н.Н. Современная философская методология и её значение для непрерывного гуманитарного образования В мат. межрегион. научно метод.
  3. Âåðñèè î ïðîèñõîæäåíèè ñëàâÿí Статья

    Статья
    На эти вопросы до сих пор нет точных и однозначных ответов, ибо складывание этнической карты нашей страны началось в столь отдаленную эпоху первобытнообщинного строя, когда еще не появилась письменность, а археологические памятники
  4. Статьи Эпох Таймс о коммунистической партии Китая – Часть 6 Коммунистическая партия Китая разрушила традиционную культуру

    Документ
    Культура является душой нации. Она, будучи духовной составляющей, также важна для человечества, как и физические составляющие, такие как национальность и государство.
  5. Статья нпо есть ли перспективы?

    Статья
    Одним из атрибутов Открытого Общества по классику этой теории К.Попперу - должен стать развитый Третий сектор общества (в дополнение к Государственно-политическому и Коммерческому).
  6. Статья Секция

    Статья
    Повышение информативности процессов технологической воспроизводимости параметров и характеристик сложных радиоэлектронных систем на ранних стадиях автоматизированного проектирования на основе системного анализа
  7. Статья Салли Лерман интересна и важна. Сбольшинством ее положений можно полностью согласиться. Действительно, понятие расы как группы людей с ясно различимыми морфологическими признаками давно уже стало символом деления людей на низшие и высшие категории.

    Статья
    1. Статья Салли Лерман интересна и важна. С большинством ее положений можно полностью согласиться. Действительно, понятие расы как группы людей с ясно различимыми морфологическими признаками давно уже стало символом деления людей на
  8. Статья опубликована в «Вестнике мглу»

    Статья
    Иногда на занятиях по переводу или при работе переводчика с редактором приходится слышать: «Это не по-русски», «Это не звучит». С лингвистической точки зрения этот критерий, не имеющий объяснительной силы и нередко прикрывающий чисто
  9. Статья Предмет регулирования и цель настоящего Федерального закона

    Статья
    1) энергетический ресурс - носитель энергии, энергия которого используется или может быть использована при осуществлении хозяйственной и иной деятельности,

Другие похожие документы..