Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры 14. 01. 07 глазные болезни

На правах рукописи

ИВАНОВ ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2010

Работа выполнена в Екатеринбургском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н. Федорова МЗ Росмедтехнологии»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор

Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор

Бойко Эрнест Витальевич

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов.

Защита состоится « 4 » октября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486 Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н. Федорова МЗ Росмедтехнологии»

Автореферат разослан « » …………… 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. Агафонова В.В.

Список использованных в работе сокращений

ВГД – внутриглазное давление

ВГЖ – внутриглазная жидкость

ГС – гониоскопия

ЗУГ – закрытоугольная глаукома

ИОЛ – интраокулярная линза

ИТ – иридотомия

ИЦЗ – иридоцилиарная зона

НГСЭ – непроникающая глубокая склерэктомия

ОУГ – открытоукольная глаукома

ПЗО – передне-задняя ось

ПК – передняя камера

РУПК – реконструкция угла передней камеры

СТЭК – синустрабекулоэктомия

ТДЗК – трансцилиарное дренирование задней камеры

ТСЦЛК – транссклеральная циклолазеркоагуляция

УБМ – ультразвуковая биомикроскопия

УПК – угол передней камеры

ФЭК – факоэмульсификация катаракты

ЭЭК – экстракапсулярная экстракция катаракты

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблема глаукомы остается одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. В течение последних десятилетий отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности (Майчук Ю.Ф., 1996). По данным разных авторов к 2010 году количество страдающих первичной ЗУГ за счет азиатской популяции будет составлять до 35 миллионов человек (Hong C., Yamamoto T. 2007;Quigley H.A., 1996; Ritch R., Lowe R.F.,1997). У азиатов старше 40 лет ЗУГ встречается до 1,5% случаев (Bonomi L. с соавт.,2000; Foster P.J.,2000).

В настоящее время применяется немало способов медикаментозного, лазерного и хирургического лечения глаукомы, позволяющих достичь определенных успехов в стабилизации процесса. Высокую эффективность имеют лазерные методы лечения (иридотомия, гониопластика) при ЗУГ с функциональным блоком (Балашевич Л.И. 2006; Нестеров А.П., 1995; Сидоров Э.Г., и соавт.,1982; Краснов М.М.,1982). Однако при глаукоме с органической блокадой угла передней камеры используемые методы медикаментозного и лазерного лечения не эффективны, а хирургическое лечение представляет собой сложную задачу.

Проблема выбора метода хирургического вмешательства при ЗУГ с органической блокадой связана с определением ведущего механизма блокады УПК, его анатомо-топографических особенностей и функционального состояния дренажных путей оттока (Ritch R. и соавт.,1998; Sun X.N., 1993). Несмотря на имеющиеся единичные публикации по этой теме, системы диагностики причин повышения ВГД с использованием современных, высокоинформативных методов не разработано. Операции фильтрующего типа, применяемые рядом авторов для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК, патогенетически не обоснованны и не безопасны (Aung T. и соавт.,2000; Congdon W. и соавт. N.G.,2003; Sihota R., и соавт. 2004)

Возможность нормализации офтальмотонуса путем удаления хрусталика и разделения гониосинехий (гониосинехиолизиса) отражена в единичных работах и не включает тяжелые случаи, осложненные обширной облитерацией, мидриазом, деформацией зрачка, сочетанными поражениями дренажных путей после острых приступов, а также предшествующих операций. (Першин К.Б., 1996; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2009; Acton J. и соавт., 1997; Campbell D.G. и соавт., 1984; Greve E.L., 1988; Gunning F.P и соавт. 1998; Harasymowycz P.J. и соавт., 2005; Hong C., 2007; Shingleton B.J. и соавт., 1990). Однако в случаях глаукомы с плоской радужкой, при мидриазе после острого приступа, при выраженных прикорневых складках радужки не обеспечивается стабильное открытие угла передней камеры. Это может привести к рецидиву повышения ВГД (Ando H. и соавт., 1990; Assalian A. и соавт., 2000; Aung T и соавт., 2004; Tran H.V и соавт., 2003). Не решен вопрос необходимого объема освобождения УПК для снижения ВГД до нормального уровня (< 21 мм. рт. ст.). Предложенные методы, включающие гониосинехиолизис, не имеют системного характера учета причин повышения ВГД и, как правило, производятся без оценки особенностей патологических изменений переднего сегмента глаза, а так же дренажной системы после приступов ЗУГ (Hong C.,Yamamoto T.,2007; Jacobi P.C.,2002)

До настоящего времени нет единой тактики лечения ЗУГ с сочетанным поражением дренажных путей оттока. Не разработано четких показаний и противопоказаний для комбинированных вмешательств, включающих дополнительные способы усиления оттока ВГЖ. Внедрение новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с устранением гониосинехий, будет значимо и своевременно.

Кроме того, на сегодняшний день остаются не изученными должным образом анатомо-топографические изменения переднего отрезка после операций, предлагаемых для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК. До конца не исследованы механизмы снижения ВГД, понимание которых также важно при выборе того или иного метода хирургии.

Вопросы тактики в случаях повышения ВГД после проведенной операции при тяжелых формах ЗУГ также не получили должного целенаправленного изучения.

Поэтому разработка и внедрение системы высокоинформативной диагностики патомеханизмов повышения ВГД, выбора тактики, патогенетически обоснованных методов профилактики, устранения осложнений, оценки послеоперационных изменений при хирургическом лечении ЗУГ с органической блокадой УПК актуально, имеют научную и практическую значимость.

Цель работы: разработать систему диагностики и патогенетически ориентированного хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические и функциональные особенности глаз у пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, с различными механизмами закрытия УПК.

2.Обосновать характер и объем хирургических вмешательств, направленных на устранение основных причин нарушения офтальмотонуса при закрытоугольной глаукоме, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

3.Разработать технологию трансцилиарного дренирования задней камеры, изучить ее результативность в компенсации офтальмотонуса, сохранении зрительных функций и определить показания к ее применению при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры.

4. Разработать комплекс технологий комбинированных хирургических вмешательств на базе замены естественного хрусталика интраокулярной линзой с одновременным выполнением хирургических вмешательств, направленных на восстановление или создание новых путей оттока внутриглазной жидкости.

5. Провести математическое моделирование состояния офтальмотонуса в зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

6. Провести анализ результативности предложенных технологий хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры по восстановлению офтальмотонуса с обоснованием патогенетического механизма используемых для этих целей хирургических приемов.

7. Оценить информативность гониоскопии при интраоперационной диагностике степени закрытия трабекулярного аппарата, определения показаний к иридопластике и трабекулотомии, а также оценки результативности выполненных этапов хирургического вмешательства, направленных на восстановление путей оттока внутриглазной жидкости.

8. Оценить информативность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении характера нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза в предоперационном периоде, их изменения после предложенных и выполненных хирургических вмешательств, определении уровня ретенции ВГЖ при рецидиве нарушения офтальмотонуса и определении тактики его повторного восстановления.

9. Провести всестороннюю оценку разработанной системы диагностики и лечения наиболее сложного в социальном и медицинском аспектах категории больных с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

Научная новизна.

1. Впервые на основе комплексного клинико-инструментального исследования большого клинического материала представлена подробная симптоматика и раскрыты особенности различных патомеханизмов первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

2. Для определения ведущих причин блокады угла передней камеры

разработана стандартизированная система УБМ-исследования глаз с закрытоугольной глаукомой.

3. Разработанная клинико-инструментальная система обследования больных позволила обнаружить и проанализировать встречаемость, ранее не описанных анатомо-топографических вариантов механизмов закрытия угла передней камеры.

4. Предложена новая клинико-анатомическая классификация закрытоугольной глаукомы, осложненной органической блокадой угла передней камеры с дифференцированным выбором методов лечения. Выявлено, что случаи закрытоугольной глаукомы, осложненной блокадой угла передней камеры, по анатомии задней камеры подразделяются на два основных типа: первый – с глубокой объемной задней камерой, широкой цилиарной бороздой, второй – с мелкой, малой по объему задней камерой, узкой цилиарной бороздой.

5. На основании проведенного комплексного исследования механизмов закрытия угла передней камеры и их анатомо-топографических особенностей получено обоснование выбора оптимальной тактики лечения, направленной на устранение ведущих причин повышения внутриглазного давления при разных состояниях переднего сегмента, иридоцилиарной зоны, задней камеры, путей оттока внутриглазной жидкости в глазах с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры.

6. Предложены и детально разработаны различные виды патогенетически ориентированных операций, позволяющих уменьшить количество осложнений, повысить стабильность гипотензивного эффекта и улучшить функциональный результат.

7. Предложена интраоперационная диагностика протяженности блокады УПК, обеспечивающая возможность коррекции характера и объема хирургического вмешательства у пациентов с закрытоугольной глаукомой в сочетании с патологическими изменениями дренажной системы.

8. Разработана математическая модель оттока внутриглазной жидкости, отражающая зависимость снижения внутриглазного давления от степени открытия угла передней камеры. Полученные математические данные показали, что: а) при полной блокаде угла передней камеры для достаточного снижения внутриглазного давления (< 21 мм рт .ст.) необходимо открыть не менее половины окружности УПК; б) Нарушение офтальмотонуса при блокаде угла передней камеры менее 180° свидетельствует о сочетанном механизме ретенции внутриглазной жидкости, поэтому для достижения нормального давления (< 21 мм рт .ст.), необходим дополнительный гипотензивный компонент.

9. Клинико-функциональные исследования пациентов, имевших интраоперационные и послеоперационные осложнения, позволили разработать высокоэффективную систему профилактических и устраняющих осложнения патогенетически обоснованных мероприятий.

10. Впервые проанализированы анатомо-топографические изменения после проведенных операций, результаты анализа которых расширили возможности понимания механизма снижения внутриглазного давления. Комплексно с применением УБМ-исследования изучено влияние операций на гидродинамику глаза и эффективность лечения.

11. На основании обобщения проведенных клинико-инструментальных исследований впервые предложена система диагностики и комплекса патогенетически обоснованных методов лечения закрытоугольной глаукомы, осложннной органической облитерацией угла передней камеры, включающих фильтрующие операции, восстанавливающие доступ к естественным дренажным путям оттока и хирургические вмешательства, восстанавливающие естественный отток внутриглазной жидкости по дренажным путям с дополнительным гипотензивным компонентом, а также операции, обеспечивающие нормальную гидродинамику между передним и задним отделами с реконструкцией угла передней камеры.

  1. Абаджиди Мария Андреевна Оральный гомеостаз у детей с бронхиальной астмой 14. 00. 09 04200514593

    Документ
    Абазаид Мохамед Ахмед Яхья Аль Канади Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика 14.00.44 04200523683
  2. Клиническая анатомия зрительного анализатора

    Документ
    Зрительный анализатор состоит из периферической части, представ–ленной глазным яблоком (bulbus oculi), проводящих путей, включающих зрительный нерв, зрительный тракт, лучистость Грациоле, и централь–ного отдела анализатора.
  3. Клинические лекции по офтальмологии

    Документ
    Роговица (cornea), кроме перечисленных, выполняет еще оптическую функцию, являясь основной преломляющей средой глаза. Она облада–ет прозрачностью, гладкостью, зеркальностью, сферичностью, высокой чувствительностью.
  4. Абакарова Надежда Магомедгаджиевна Средства выражения побудительной модальности в лакском языке : : диссертация кандидата филологических наук : 10. 02. 02

    Диссертация
    Абакарова Надежда Магомедгаджиевна Средства выражения побудительной модальности в лакском языке : : диссертация кандидата филологических наук : 10.02.
  5. И. И. Мечникова 25 апреля 2006 г

    Документ
    Человек и его здоровье - 2006: Материалы 79-ой конференции Студенческого Научного Общества СПбГМА им. И.И. Мечникова. 25 апреля 2006 года / Под редакцией акад.
  6. Темы : Анатомия и физиология мозга. Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию препараты, влияющие на вегетатичнуюнервную систему

    Методичка
    В недавно опубликованной книге „Облава на м-ра Альберта“ (Driving Mr. Albert) рассказана подлинная история патологоанатома Томаса Харви, который в 1955 г.
  7. Приказ № 554 от 6 мая 2009 г. Опроведении в X международногоКонгресса “Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии” приказ

    Документ
    Об организации групп восстановительного лечения для детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, на базе ГУЗ “Республиканский дом ребенка специализированный”

Другие похожие документы..