Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме 14. 00. 28 нейрохирургия

Объявление о защите докторской диссертации, для размещения на

официальном сайте Высшей аттестационной комиссии

ГРИНЬ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

«Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и мозга при сочетанной травме»

Медицинские науки

14.00.28 - (нейрохирургия)

Диссертационный совет Д.850.010.01

НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

129090, г.Москва. Б.Сухаревская пл., д.3

Тел. 621-52-82

sklifos@inbox.ru

Предполагаемая дата защиты 10 апреля 2008 г.

На правах рукописи

ГРИНЬ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Викторович Крылов

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Александр Сергеевич Ермолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иван Николаевич Шевелев

доктор медицинских наук, профессор Юрий Семенович Щиголев

доктор медицинских наук Григорий Юльевич Евзиков

Ведущая организация:

Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится “__” 2008 г.

в “ ” час. на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан “___” ______________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного

Совета, доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации

АД

артериальное давление

ВЧГ

внутричерепная гематома

ГБО

гипербарическая оксигенация

ДТП

дорожно-транспортное происшествие

ЖКК

желудочно-кишечное кровотечение

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

КТ

компьютерная томография

МРТ

магнитно-резонансная томография

ПСМТ

позвоночно-спинномозговая травма

ПШС

передний шейный спондилодез

СГМ

сотрясение головного мозга

СМП

скорая медицинская помощь

ТМО

твёрдая мозговая оболочка

ТЭЛА

тромбоэмболия легочной артерии

УГМ

ушиб головного мозга

УЗДГ

ультразвуковая доплерография

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЦВД

центральное венозное давление

ЧМТ

черепно-мозговая травма

ШКГ

шкала комы Глазго

ЭКГ

электрокардиография

ЭМГ

электромиография

ЭНМГ

электронейромиография

ЭХО-ЭС

ЭХО-энцефалоскопия

AIS

Abbreviate Index Severity

APACHE

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ASIA

American Spine Injury Association

ISS

Injury Severity Score

PTS

Polytrauma Score

RTS

Revised Trauma Score

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние годы все больший удельный вес в структуре травматизма занимают сочетанные повреждения, достигая 50-70% при дорожно-транспортных происшествиях, стихийных бедствиях, обвалах шахт и т.д. Большое число инвалидов, огромные затраты на лечение больных с сочетанной травмой свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы. В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% (Кеворков Г., 2006; Соколов В.А., 2006). На долю повреждений позвоночника приходится 2-5% в структуре сочетанной травмы и до 5-20% от всех травм скелета (Симонова И.А. и соавт., 1999; Лебедев В.В. и соавт., 2000; Гайдар Б.В., 2004). По данным М.А. Леонтьева (2003) за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз и в России ее ежегодно получают более 8000 человек.

В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13-63% больных (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Дулаев А.К. и соавт, 2003; Vaccaro A.R. et al., 1999). Основными причинами сочетанных ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (22-70%) и кататравма (18-61%) (Дулаев А.К. и соавт, 2000; Лобода В.А. и соавт., 2004; Щедренок В. и соавт., 2006; Holmes J.F. et al., 2005).

Наиболее информативными методами исследования при травме позвоночника и спинного мозга являются КТ и сочетание рентгенографии, КТ и МРТ (Morris C.G. et al., 2003). Но в настоящее время, даже в таких мегаполисах, как Санкт-Петербург, у 68% больных диагностика повреждений позвоночника основывается только на данных рентгенографии, а расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов достигают 47% (Симонова И.А. и соавт., 2001, 2003).

Сохраняется большое количество ошибок диагностики, связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием единых алгоритмов лечения и различными возможностями методов. Для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, невыявляемость повреждений позвоночника при рентгенологическом исследовании составляет 4-63% (Рамих Э.А., 2004; Barba C.A. et al., 2001; Benli I.T. et al., 2006). Существует проблема диагностики множественных и многоуровневых повреждений позвоночника (Peterson B. et al., 2005).

Особенностью осложненных повреждений позвоночника при сочетанных травмах является синдром взаимного отягощения – с одной стороны и синдром стертости клинической картины - с другой (Мусалатов Х.А. и др., 1995; Лебедев Н.В., 2000; Бадалов В. и соавт., 2006). Тяжелое состояние при поступлении: наличие внутриполостного кровотечения, тяжелая ЧМТ не позволяют заподозрить травму позвоночника, даже при осложненном характере повреждения (Бачурский В.Л. и соавт., 2001; Berne J.D. et al., 1999).

Отсутствие настороженности на травму позвоночника на догоспитальном этапе у 7-65% врачей бригад «скорой медицинской помощи» приводит к неоказанию адекватной помощи у 9–94% больных (Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005; Щедренок В. и соавт., 2006; Sar C., 2003).

Целью операции у больных с сочетанной ПСМТ является декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства, воссоздание оси позвоночника и восстановление его опороспособности – создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента (Дулаев А.К. и соавт., 2003, 2004; Сагдеев Р.Р. и соавт., 2003; Чирков А.А. и соавт., 2005). С учетом сочетанности травмы существует много противопоказаний к хирургическому лечению ПСМТ (Лебедев В.В. и соавт., 2000; Слинько Е.И., 2005).

При сочетанных повреждениях актуальными остаются вопросы сроков хирургических вмешательств, объема операций и их этапности (Дулаев А.К. и соавт., 2004; Усиков В.Д. и соавт., 2005; Sar C., 2003). Из-за сочетанных повреждений и по тяжести состояния оперируют только 23-89% больных с ПСМТ (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Кузнецов А. и соавт., 2006; Курамшин А. соавт., 2006). При повреждениях внутренних органов мнение всех авторов едино – надо в первую очередь останавливать кровотечение, бороться с шоком, удалять внутричерепные гематомы, ушивать разрывы внутренних органов, дренировать плевральную полость и т.д. (Дулаев А.К. и соавт., 2003; Соколов В.А., 2006; Morris C.G. et al., 2004).

Наиболее характерными и частыми осложнениями течения травматической болезни спинного мозга являются урологические (до 77%), пролежни (47-90%), пневмония (до 57%), ТЭЛА, сепсис (Кариев М.Х. и соавт.. 1997; Басков А.В., 2001; Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005). Риск возникновения этих осложнений коррелирует с уровнем и типом повреждения спинного мозга и значительно увеличивается при сочетании ПСМТ с ЧМТ (Махкамов К.Э. и соавт., 2004; Pentelenyi Th. et al., 2002). Хирургические осложнения возникают у 11-19% больных. Это неточное введение винтов, миграция или перелом фиксатора, смещения трансплантата, ошибка уровнем фиксации, неустраненная или ятрогенная компрессия дурального мешка, повреждения пищевода, нервных структур, нагноения и др. (Дзукаев Д. и соавт., 2006; Verlaan J.J. et al., 2004; Benli I.T. et al., 2006). Большое количество различных осложнений у спинальных больных, высокая стоимость их лечения делают актуальной проблему их профилактики и своевременного лечения.

Исходы лечения пациентов с сочетанной ПСМТ зависят от тяжести травмы, степени повреждения спинного мозга, сроков оказания специализированной помощи (Kloen P. et al., 1999). Нейрохирургические вмешательства улучшают неврологический статус у 22-87% больных (Ветрилэ С.Т. и соавт., 2005; Гатин В.Р. и соавт., 2005; Млявых С.Г. и соавт., 2005). Инвалидизация у больных с ПСМТ составляет от 20 до 100% и зависит от уровня, типа повреждения спинного мозга и сочетанности травмы (Колесов С.В., 2005; Соколов В.А., 2006; Vaccaro A.R. et al., 1999; Schwerdtfeger K. et al., 2004).

Наибольшая летальность наблюдается в группе больных с ПСМТ в сочетании с ЧМТ и осложненной травмой грудной клетки и при полном повреждении спинного мозга достигает 50-80% (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Лобода В.А. и соавт., 2004; Сипитый В.И. и соавт., 2005; Кеворков Г., 2006). При сочетанной ПСМТ летальность в 4 раза выше, чем при изолированной (Потемкин И.М. и соавт., 1999). Причинами летальных исходов у больных с сочетанной ПСМТ являются шок – у 47-80%, восходящий отек спинного мозга – у 2-21%, отек и дислокация головного мозга – у 16-18%, пневмонии – у 14-29%, сепсис и гнойная интоксикация – у 20-50% (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Соколов В.А., 2006; Щедренок В. и соавт., 2006).

Появление современной диагностической аппаратуры, достижения анестезиологии, трансфузиологии и реаниматологии, новые технологии в хирургии позвоночника (микрохирургические, малоинвазивные методики, современные системы, стабилизирурющие позвоночник) позволяют изучать проблему сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга с новых позиций и на современном уровне. До сих пор нет единого мнения о сроках и вариантах хирургического лечения ПСМТ, объеме операции. Существуют разногласия насчет сроков и очередности проведения операций на костях скелета и на позвоночнике при сочетанной ПСМТ. Догоспитальному и госпитальному этапам лечения пострадавших, изучению клинико-инструментальных аспектов диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга, разработке принципов хирургического лечения данной категории больных посвящена наша работа.

Цель работы

Разработать алгоритм диагностики и определить тактику лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

  1. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме 14. 00. 28 нейрохирургия (2)

    Автореферат диссертации
    В последние годы все больший удельный вес в структуре травматизма занимают сочетанные повреждения, достигая 50-70% при дорожно-транспортных происшествиях, стихийных бедствиях, обвалах шахт и т.
  2. Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета 6

    Документ
    Анализ и обобщение результатов внедрения новых технологий цервикального скрининга: тонкослойной жидкостной цитологии и ДНК ВПЧ тестирования (определение чувствительности и специфичности жидкостной цитологии и ВПЧ теста,
  3. Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 28 нейрохирургия

    Автореферат диссертации
    Работа выполнена в городской больнице № 5 г. Тольятти и Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (Генеральный директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корр.
  4. Библиографический указатель Трудов сотрудников фгу «рнц «вто»им акад. Г. А. Илизарова» в области вертебрологии и нейрохирургии 1979-2008 гг

    Библиографический указатель
    Илизаров Г.А., Мархашов А.М. Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму изменений трофики и нагрузки: Клиническое и анатомо-экспериментальное исследование.
  5. Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии

    Документ
    В клинической практике в целях воздействия на течение воспалительного процесса и ускорения регенерации применяются энзимотерапия (К.Р. Саркисов и А.И.
  6. Отделов позвоночника (1)

    Автореферат диссертации
    Работа выполнена в Негосударственном учреждении здравоохранения Центральной клинической больнице №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги»
  7. Отделов позвоночника (2)

    Автореферат диссертации
    Защита диссертации состоится «7» октября 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.
  8. С. Н. Мурато в. Хирургические болезни с уходом за больными

    Документ
    Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Слово «хирургия» означает рукодействие, ремесло, мастерство. Такое узкое понимание хирургии не соответствует содержанию этого предмета и имеет сугубо историческое значение, когда хирурги
  9. Восстановление спинальных функций после осложненной травмы нижнешейного отдела позвоночника 14. 01. 11- нервные болезни

    Автореферат диссертации
    Защита состоится "__" 2010 г. в " " час на заседании диссертационного совета Д208.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская

Другие похожие документы..